山东省人民政府办公厅关于推进县级公立医院综合改革的实施意见

山东省人民政府办公厅 

关于推进县级公立医院综合改革的实施意见

鲁政办发〔2014〕30号

各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

　　公立医院改革是深化医药卫生体制改革的一项重点任务，县级公立医院（含中医医院，下同）改革是全面推进公立医院改革的重要内容，是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。为贯彻落实中央关于全面深化改革的总体部署，进一步推进全省医药卫生体制改革，指导各市加快县级公立医院综合改革步伐，根据国家卫生计生委等5部委《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发〔2014〕12号）和《山东省人民政府关于印发山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（鲁政发〔2012〕19号）精神，经省政府同意，现就推进县级公立医院综合改革提出如下意见：

　　一、总体要求 

　　坚持县级公立医院公益性质，围绕保基本、强基层、建机制和患者总体负担不增加、医疗合理收入不减少、政府和医保可承受的改革总要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，坚持医疗、医药、医保“三医”联动，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设，更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

　　二、改革管理体制 

　　（一）明确县级公立医院功能定位。县级公立医院是公益二类事业单位，是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。主要承担县域居民基本医疗服务，推广应用适宜技术，开展县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，实施基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。

　　（二）建立和完善法人治理结构。加快政府职能转变，推进政事、管办分开。合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督之间相互分工、相互制衡的运行机制。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务；已经兼任的，要在2014年12月31日前辞去公立医院或卫生计生行政部门职务。落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权，探索建立理事会、管委会等法人治理结构。采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长，实行院长聘用制。

　　（三）合理配置医疗卫生资源。各市要依据国家、省确定的医疗卫生资源配置标准，调整完善本市区域内卫生服务体系与医疗机构设置，优化医疗卫生资源配置，科学规划设计区域内各级医疗卫生资源的布局、规模和标准，防止无序发展，避免优质资源过度集中，推动形成合理就医秩序。每个县（市、区）重点办好1-2所县级公立医院（含中医医院），30万人口以上的县（市、区）至少有1所医院达到二级甲等水平；对未设置中医医院的县（市、区），要加强其综合医院中医科、中药房建设。

　　（四）严格控制床位规模和建设标准。对各类公立医院2015年年底前的床位规模，由医院提出申请，经同级卫生计生、机构编制、财政等部门根据区域卫生规划、服务范围和社会发展实际需要确定。县域内常住人口每千人配置床位数已达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。合理把控单体医院的规模和建设标准，禁止超标准扩张，医院自行增加的床位数不作为核定编制的依据。严禁举债建设和举债购置大型医用设备，对超规模、超标准和举债建设的，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任。

　　（五）推进国有企业所办医院改革。研究制定国有企业所办医院的改革政策措施，鼓励国有企业所办医院通过整体移交、资源重组、股份制改革等方式进行改革。改革过程中要严格审计，防止国有资产流失。优先选择并支持具有办医经验、社会信誉好的社会资本通过合作、兼并、收购等多种形式参与国有企业所办医院改制重组。

　　三、建立科学补偿机制 

　　（一）取消药品加成政策。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道，取消药品加成政策（中草药、中药饮片除外）。医院由此减少的收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约成本等多方共担。各市要合理测算医院取消药品加成后减少的收入，制定县级公立医院综合改革多渠道补偿办法。试点期间，对医院因取消药品加成所减少收入的20%部分，政府补偿不低于10%，其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。落实对中医医院的投入倾斜政策，各市、县可根据实际情况，适当增加财政资金对中医医院取消药品加成后的补偿。

　　（二）落实政府办医责任。县级政府是举办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。省级财政结合中央财政支持情况给予适当补助，市、县级财政按照实际情况调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算并及时拨付到位。

　　（三）合理调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，注重体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格。降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的2015年前限期降低价格。服务价格调整要综合考虑医院正常运转、群众就医负担、医保基金安全、医务人员服务价值等各方面因素，精准测算、合理确定。试点期间，调整价格总量原则上不超过上年度医院药品价差总量的80%，由县级价格主管部门会同卫生计生、人力资源社会保障部门制定方案，经市级价格、卫生计生、人力资源社会保障部门综合平衡审定后实施，并报省级价格、卫生计生、人力资源社会保障部门备案。2014年9月30日前，医疗服务项目和价格要调整到位。

　　（四）调整医保补偿政策。县级公立医院要提供与基本医保保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医保保障范围外的医药服务。充分发挥医疗保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。医疗服务价格调整政策与医保支付政策相衔接，调整增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。

　　（五）加强县级公立医院债务管理。按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理”的要求，各地要建立新债责任追究制，并在严格制止发生新债基础上，对符合规划要求的县级公立医院，按照国家规定举借的用于基本建设和购置大型医用设备等与其发展建设直接相关的长期历史债务，纳入政府债务平台管理，逐步清理化解。

　　四、完善药品供应保障制度 

　　（一）改革药品集中采购办法。进一步完善和规范县级公立医院药品集中采购办法，增强医疗机构在药品招标采购中的参与度，实行阳光采购，强化社会监督。县级公立医院所用基本药物和常用药品，按照质量优先、价格合理原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等措施，纳入省级集中采购，减少药品流通环节，合理控制药品价格。完善低价药品供应保障机制，对纳入低价药品清单的药品，省级药品集中采购机构将具备相应资质条件的生产企业直接挂网，由医疗机构网上采购交易；对临床必需但用量小、市场供应短缺的药物，通过招标采取定点生产等方式确保供应。县级公立医院高值医用耗材，必须通过集中采购平台统一采购，压缩采购中间环节和费用，着力降低虚高价格。在保证质量的前提下，鼓励采购国产高值医用耗材。

　　（二）保障药品供应。药品配送原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送，减少流通环节，规范流通秩序。合理引导药品配送关系建立，优先选择规模大、网络广、服务优、信誉好且具备现代物流能力的企业。加强药品配送行为监管，防止独家配送、垄断经营，严禁网下采购配送药品。推进建立县级公立医院基本药物和常用药品市级集中付款制度，无正当理由未能按时付款的，采购机构要向企业支付违约金。省级卫生计生部门负责监督货款支付情况，严厉查处拖延付款行为。

　　（三）建立诚信记录和市场清退制度。加强药品集中采购及配送工作的监督管理，建立不良记录。对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、医院和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案并进行处理，由省级卫生计生行政部门将违法违规企业、法定代表人名单及违法违规情况向社会公布，并在公布后1个月内报送国家卫生计生委，该企业及其法定代表人2年内不得参与省内任何药品的招标采购或配送。违反相关法律法规的，要依法惩处。

　　五、改革医保支付制度 

　　（一）深化支付方式改革。在实行医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头付费等付费方式改革，因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，综合控制医疗费用不合理增长。推动省内异地就医联网结算，逐步建立跨省异地就医即时结算合作机制。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间谈判协商制度，形成风险分担和激励约束机制，促进医疗机构和医务人员严格临床路径管理，合理控制医疗费用。医保经办机构要提高结算效率，根据协议约定及时向医疗机构拨付医疗费用。

　　（二）加强医保对医疗服务的监督和制约。充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，加大对医疗机构服务行为的实时监控力度。强化对定点医疗机构总医疗费用、次均（病种）医疗费用、个人负担医疗费用等指标的考核，考核结果与基金支付挂钩，鼓励定点医疗机构严格控制医疗费用。利用信息化手段，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。

　　六、深化人事、分配制度改革 

　　（一）创新编制和人事管理。在不突破编制总量的原则下，对县级公立医院编制实行动态管理，鼓励有条件的地区探索实行编制备案制。县级公立医院按国家和省关于岗位管理相关规定，自主拟定岗位设置方案，并按规定备案。落实县级公立医院用人自主权，新进人员实行公开招聘。优化人员结构，按标准合理配置医师、护士、药师和其他专业技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员。建立竞争性用人机制，全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不固定人员，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。结合实际妥善安置未聘人员。县级公立医院医务人员按规定参加社会保险，为促进人才合理流动创造条件。

　　（二）建立科学的绩效考核体系。制定科学、客观、公正的绩效考核办法，进一步完善医务人员分配激励机制。研究制订我省县级公立医院绩效考核办法，按照有利于深化改革需要、满足人民群众卫生需求、充分调动医务人员积极性的原则，将医院的履职效能和公众满意度等作为考核的主要内容，考核结果与医保支付、院长履职评价、财政补助、奖惩及绩效工资总量核定等挂钩。

　　（三）建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制，合理确定医务人员绩效工资水平，并适当拉开收入差距。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬，绩效工资分配重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。建立法人治理结构、实行院长聘任制的县级公立医院，在绩效工资政策框架内，可探索实行院长年薪制。提高县级公立医院人员经费支出占业务支出的比例。放开医师多点执业，允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　七、加强医院管理 

　　（一）实行院长负责制。落实院长用人自主权、分配权。院长是医院的法定代表人，负责组织实施理事会决议，按规定拟定医院内部机构设置方案和医院人事、财务、分配、职称聘任等管理制度，保证医院日常运行。实行院长任期制和目标责任考核制，完善激励和约束机制，严格兑现奖惩，严禁将院长收入与医院经济收入直接挂钩。加强院长职业化建设，分批次开展管理能力培训，探索建立院长任职资格管理制度。

　　（二）完善内部管理制度。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，实行总会计师制。健全财务分析和报告制度，医院年度财务报告按规定实行注册会计师审计，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作。建立健全医院财务审计和院长经济责任审计制度。鼓励推行后勤服务外包。实行院务公开，发挥职工代表大会作用，加强民主决策，建立科学民主的议事决策程序，重大决策、项目投资、大额资金使用、中层以上人事任免等事项要民主审议决策。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。

　　（三）规范医疗服务行为。探索医药分开的多种形式。鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。严格落实公立医院用药管理、处方审核和点评制度，加强抗菌素、激素类、抗肿瘤、心血管等药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。县级公立医院基本药物与常用药品销售额占全部药品总销售额的比例不低于80%。建立健全医疗质量控制体系，加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。加强医疗行风建设，促进依法执业、廉洁行医。强化问责制，严肃查处工作严重不负责任或失职渎职行为。

　　八、提升服务能力 

　　（一）加强县级公立医院能力建设。加快县级公立医院标准化建设，实施县级公立医院临床重点专科建设，重点加强县级公立医院重点、薄弱科室以及县外转诊率较高的病种所在临床科室的建设。适当放宽部分二类相对成熟技术的准入条件。深化城乡医院对口支援工作，每个县（市）至少1家县级公立医院与城市三级医院建立长期稳定、互惠共赢的分工协作机制。

　　（二）建立适应行业特点的人才培养制度。完善适应医疗卫生行业特点的人才培养使用评价机制，重点加强基层医疗卫生人才培养。建立健全住院医师规范化培训制度，到2020年，新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。

　　（三）推进信息化建设。加快推进县级医药卫生信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。加快县级公立医院信息化建设，按照省统一标准，建设以电子病历和医院管理为重点的县级公立医院信息系统。充分利用现有资源，加强远程医疗系统建设，推进远程医疗服务，到2015年年底，实现省级远程医疗网络对县级公立医院的全覆盖。强化信息系统运行安全，保护群众隐私。

　　（四）推进社会办医。在坚持公立医疗机构为主导的前提下，鼓励和引导社会办医，发展一批有规模、有质量、有品牌的非公立医疗机构，建立起与我省经济社会发展和人民群众需求相适应的结构合理、运行规范、竞争有序、共同发展的多元化办医格局。要坚持统筹规划、共同发展原则，合理配置医疗资源，在符合区域卫生规划和医疗机构设置规划条件下有序推进。在未达到医疗卫生资源配置标准的地区，优先将社会办非营利性医疗机构统一纳入区域卫生规划和医疗机构设置规划。在达到医疗卫生资源配置标准的地区，可鼓励引导社会资本以多种形式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。要进一步简化并规范政府审批社会资本办医程序，认真落实非公立医疗机构在用地、用电、用水、用热等方面的优惠政策，将符合条件的非公立医疗机构按规定纳入医保定点范围，为社会办医创造良好环境。到“十二五”末，全省非公立医疗机构的床位数和服务量占到全省医疗卫生机构的20%以上。加快健康服务业发展，鼓励社会资本参与投资医疗服务业，积极发展康复医院、老年病医院、护理医院等医疗机构。倡导采取政府购买服务方式，引入社会资本和市场竞争机制。

　　（五）发挥中医药特色优势。研究制定有利于发挥中医药作用和支持中医药发展的政策。价格调整要体现中医特征，重点提高中医外治类、非手术整骨类、针灸类、推拿类等项目价格，合理确定中医辨证论治费和中药特殊调配加工费。落实财政补偿及政府对公立医院基本建设及设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损等投入对中医医院的倾斜政策。完善医保支付政策，鼓励使用中医药服务，促进中医药发展。将中医诊疗技术项目、中药饮片和省食品药品监管部门批准的治疗性医院中药制剂纳入基本医疗保险、工伤保险、生育保险支付范围。基本医疗保险参保人员使用中医药治疗的，医药费用报销比例提高10%。在中医优势病种收费方式改革试点的基础上，扩大试点范围，增加试点病种，对中医优势病种实行单病种付费，合理确定支付标准，相应提高报销比例，并在医保支付中优先保障。中医医院发展突出中医药特色，试点中医医院中医类别执业（助理）医师占执业医师的比例应不低于60%，中药饮片销售额应占药品销售总额的15%以上，门诊采用非药物中医技术诊疗人次应达到门诊总人次的10%以上。

　　九、构建分级诊疗格局 

　　（一）促进医疗人才纵向流动。加快建立县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市公立医院长期稳定的分工协作机制，探索建立城乡医疗联合体，城市公立医院定期向县级公立医院派驻医疗团队或骨干医师；县级公立医院要加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，进一步健全向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师制度；加大乡镇卫生院在职执业医师进修培训力度。深化职称制度改革，探索建立公立医院医师基层医疗卫生机构执业经历与聘任、职称评审挂钩制度，鼓励和引导优秀人才到基层执业。

　　（二）完善合理分级诊疗模式。制订分级诊疗的标准和办法。通过纵向技术合作、人才流动、管理支持等形式，逐步建立市、县、基层三级医疗机构一体化的医疗卫生服务体系。提升基层医疗卫生机构的医疗和管理水平，鼓励基层医务人员通过签约服务、预约诊疗、巡回医疗等服务方式，引导常见病、多发病患者在基层医疗卫生机构就医，危重、急症大病和疑难病症患者转诊到县或市级公立医院，合理分流病人，真正实现“首诊在基层”。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。

　　（三）发挥价格和医保杠杆作用。实行普通门诊按规定就医，住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度，对未执行首诊就医管理规定的参保人员，可适当提高个人支付比例。支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县，力争2015年年底实现县域内就诊率达到90%左右的目标。

　　十、强化服务监管 

　　（一）严格行业管理。优化监管机制、完善监管制度、创新监管手段，提高综合监督能力，加大监督执法力度。卫生计生行政部门要完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，加强对县级公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管。加大对异常、高额医疗费用的监测和分析，建立回溯检查制度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。进一步整顿医疗秩序，打击非法行医。人力资源社会保障部门要落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制。

　　（二）发挥社会监督作用。推进医院信息公开，发挥医疗行业协会等社会组织的监督作用，建立社会监督评价体系，形成社会多方参与的监管制度。探索建立第三方评价机制，全面、客观地评价医疗质量、服务态度、行风建设等。

　　（三）促进医患关系和谐。加快建立医疗纠纷人民调解等第三方调解机制，注重医疗纠纷处理，有效化解医疗纠纷。积极发展医疗责任保险和医疗意外保险，探索建立医疗风险共担机制。依法打击涉医违法犯罪行为，努力构建平等、健康、和谐的医患关系。

　　十一、保障措施 

　　（一）加强组织领导。县级公立医院综合改革政策性强，涉及机构编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、卫生计生、物价等多个部门。各市、县（市、区）政府要切实加强组织领导，健全工作机制，为改革提供组织保障。各有关部门要按照职能分工，明确责任，周密部署，密切配合，抓好落实。

　　（二）制定实施方案。各市要抓紧制订综合改革实施方案，明确财政补助、价格调整、医保支付、内部管理等配套政策，落实牵头部门和进度安排，经省医改领导小组审核后组织实施。第二批试点县要在2014年9月底前完成上述工作，10月1日正式启动实施。县级政府是改革实施主体，要建立工作推进机制，切实做好实施工作。第一批试点县应按照本意见要求完善实施方案，继续深化改革工作。

　　（三）做好宣传培训。各级政府要加强对有关部门和医院院长的培训，充分发挥医务人员改革主力军作用，统一思想，提高认识，增强改革的主动性。要向广大群众、社会各界宣传和解读改革的政策、目标任务等，开展舆情监测，合理引导社会预期，营造良好的改革环境。

　　（四）加强督导检查。各级政府和有关部门要加强对改革进展情况和效果的监测、评估，建立工作调度和定期通报制度，加大督导检查、考核问责力度。医改领导小组各成员单位要加强统筹协调，做好配套政策的制定和督促落实工作，共同推动改革深入开展。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山东省人民政府办公厅

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年8月12日

　　抄送：省委各部门，省人大常委会办公厅，省政协办公厅，省法院，省检察院，济南军区，省军区。各民主党派省委。

山东省人民政府办公厅2014年8月12日印发