山东今年居民医保个人最低筹资标准每人140元

　　山东省政府新闻办召开居民基本医疗保险制度运行情况新闻发布会,记者从会上获悉,2016年我省居民医保个人最低筹资标准每人140元,政府补助也将适当提高；将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险保障范围,不断扩大合规医疗费用范围。

　　截至今年9月底,我省居民医保参保人数达到7306.3万人,剔除重复参保、新增就业等人员,整合后居民实际参保人数比整合前的城镇居民医疗保险和新农合合计人数增加160多万人。我省是十八大后第一个进行城乡医保整合的省份,没有现成的经验可供借鉴,在改革推进中也面临一些问题,近期部分乡镇卫生院就反映,“总额控制、超支不补”的支付方式,让医院要为医保“消化”超过定额的费用,感到了生存压力。

　　对此,省人社厅副厅长孙廷玉表示:“关于医保的支付制度,是医保管理的核心,也是难点所在。医保主要的支付方式有按项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费、按点数付费等等,无论是采取哪种单一的支付方式,各有利弊,都不能有效解决医疗服务管理的问题。目前,世界各国医疗保障的支付制度改革,总的趋势是由从按项目付费为主的医疗费用后付制,逐渐转向医疗费用预付制,并实行总额控制,以此规范医疗卫生机构的医疗行为,控制医药费用不合理增长。”

　　据介绍,近年来,我省大力推进医保支付制度改革,各市普遍采取了总额控制下的复合式支付方式,在结算过程中,根据不同级别医院的平均医疗费水平和参保人住院率,实行总额控制,结合大病住院率,进行适当的指标浮动,进行弹性结算。引入人头、人次比、单病种限价和人均定额等指标,使医疗费用结算模式更加科学合理,有效地控制了医疗费用的不合理增长。城乡医保整合后,人力资源社会保障部门严格按照基金收缴总额和各类医疗机构提供服务的情况进行分配基金,提供服务多的多得,少的少得,并严格管理,堵塞了一些套取基金的现象,有些基层医疗机构尚难以适应。“医保基金是由参保单位和国家财政补助构成的,是用于代表参保群众向医疗机构团购医疗服务的‘保命钱、救命钱’,必须充分发挥医保基金的使用效益。”孙廷玉说。

　　今后,我省将进一步完善医保支付制度,全面实施基本医疗保险基金预算管理,提高预算编制水平和执行力；结合经济社会发展和基金承受能力,对医疗机构全面实行总额控制；逐步建立住院和门诊大病按病种付费为主、一般门诊按人头付费为主的付费方式；建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制,完善监督考核办法,初步形成激励与约束并重的医保支付制度。同时,通过降低基层医疗卫生机构起付线、提高报销比例等措施,积极推进分级诊疗制度,逐步实行基层首诊和双向转诊制度,促进基层医疗机构的发展。

　　在分级诊疗制度建设上,我省下一步将把符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构,按规定全部纳入基本医疗保险定点范围。完善不同病种、不同级别医疗机构的医保差异化收费和医保报销政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。结合医保支付制度改革,合理确定统筹地区总额控制目标,控制医疗费用过快增长,提升基本医疗保险保障绩效。

　　对于肿瘤患者而言,相关特效药费用昂贵,是笔不小的负担。记者从会上获悉,目前,我省正通过政府采购,将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险保障范围,不断扩大合规医疗费用范围。

　　农民用药　报销范围翻番

　　□　本报记者　张春晓

　　2013年底以来,我省建立并实施了全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。省人社厅副厅长孙廷玉介绍,新制度实施后,各市居民医保统一执行职工医保药品、诊疗和服务设施目录,农村居民用药品种由整合前1100种扩大到2400种,报销范围翻了一番多,2015年全省政策范围内医疗费用占比同比提高了将近5个百分点,直接提高了待遇水平。

　　慢性病患者也成为重要受益者。绝大多数市在实行普通门诊统筹制度的同时,扩大了门诊慢性病病种范围,保障能力不断增强。青岛门诊慢性病病种由原新农合的20种扩大到54种,烟台由11种扩大到24种,潍坊由13种扩大到29种,济宁由22种扩大到47种,泰安由24种扩大到34种。全省门诊慢性病病种实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%。

　　整合后,各地本着总体待遇不降低的原则设定待遇,进一步提高了住院报销比例。威海市居民医保住院报销比例平均提高了5%,年度最高支付限额提高30%以上,三级医院起付线下降20%,转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%。居民医保一、二档住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到60%和61.4%,住院最高报销比例和支付限额分别达到80%和30万元。其他各市二、三级医疗机构住院报销比例较整合前都有一定提高。

　　居民基本医保制度建立同时,我省还同步实施统一的居民大病保险制度,从2014年起,大病保险累计对136.17万人次补偿医疗费用28.36亿元,有效缓解了群众因病致贫,因病返贫。

　　从今年开始,大病保险从原新农合仅对20类大病补偿,全部过渡为按额度补偿,不再区分病种。只要居民自负的合规医疗费用超过一定额度,就可以纳入大病保险保障范围,报销比例不低于50%,封顶线提高了10万元,达到30万元,体现了政策向重大疾病患者的倾斜。