最近有关方面作出我国的医疗体制改革“基本不成功”的官方结论。此语犹如一石入水，顿起波澜。人们由医疗体制的问题想到令人诟病多时的教育体制等公共品供给部门，看到的也是问题多多。

　　目前多数的看法似乎是：这都是“过分市场化”的错。的确，这些年来在“用经济手段管卫生”、“教育产业化”、“不找市长找市场”的口号下，各“部门权力”的公共服务责任明显收缩，引起一系列严重问题。其中，公共卫生危机在前年的“非典恐慌”中一度发展成安全危机的情况下，“国家该不该给非典病人提供全额免费治疗”居然还成为一个讨论的问题。而在《义务教育法》颁布１０多年后，我国各地政府部门还普遍把教育“义务”理解为公民对政府承担的义务，而政府只需对公民行使权力，以致一方面不断发生贫困家长因无力承担付费教育而被判“违反《义务教育法》”，另一方面又不能不大力宣传以民间慈善事业解决初级教育困难的“希望工程”。

　　但是，这一切能否在一个“市场ｖｓ政府”的模式下简单归咎于“过分市场化”呢？如果市场化的确“过分”了，原因又何在？是政府的“权力不足”吗？是民间的“自由过度”吗？人们又该如何期待政府的作为？是简单地扩张政府权力，实行“市场不找市长找”吗？

　　历史上的公共服务危机

　　应当说，公共服务不足在我国并不是一个新问题。在历史上这个问题与统治权力不受制约的现象一起曾经长期存在。

　　自秦以来，对中国传统制度起过深远影响的法家，在这两个方面都有系统的论证。他们一方面鼓吹无限大的皇权，一方面主张无限小的“皇责”。法家是历史上罕有的“反福利主义”者，提出“贫弱者，非侈即惰也”，救济他们就是“夺力俭而与侈惰”的理论。但在坚决反对扶贫济弱的同时，法家却并不主张对穷人“自由放任”，而是主张用强权抓他们做奴隶，即所谓“怠而贫者举以为收孥”。在这种传统影响下，封建时代我国盛行权力意义上的“大政府”与责任意义上的“小政府”。一方面，“任是深山更深处，也应无计避征徭”，统治权力可谓无所不在；而另一方面，“贫居闹市无人问，富在深山有远亲”，统治责任几于渺无可寻。有人说，这就叫“国权不下县”，说明那时人民十分自由。这怎么是“国权”不下县？说是“国责不下县”还差不多。而这与君权不受限是互为表里的。如今的西方人以为，不搞“福利国家”的，那一定就是“自由放任”，宪政制度下的确如此。可是在专制的古代，那是自由、福利都不给你的。

　　１９４９年后，我国建立了计划经济体制，在履行现代民族国家责任伦理、提供多种公共服务方面，３０年间取得了很大的成就。不仅如这次医改报告所言，当时的公共卫生大有发展，而且在教育和社会保障方面也有不少成就。但是由于种种原因，法家传统下权大责小之弊并没有根本改变。因此统治责任的扩展总是落后于权力的强化。相对于当时“国权”的极度扩张和由此产生的弊端而言，我国国民，尤其是占国民绝大多数的农民，那时享受到的公共服务水平还是很低的。而且这些服务，包括以“民办教师”为支撑的乡村教育和“文革”后期才推行的“合作医疗”在内，主要还是社区（乡村集体）服务，国家承担的保障责任极为有限。相对于当时世界上其他计划经济国家和许多市场经济下的“福利国家”而言，这些服务水平之低就更加明显。正因为如此，我国改革之初，尤其是农村改革之初，农民们摆脱人民公社体制束缚的迫切愿望远大于他们对失去体制保障的担心，这与一些东欧国家高保障体制下农民不愿改革，形成了鲜明的对比。

　　今天为了突出公共服务危机，有人往往喜欢夸大那时的公共福利水平。就以这次的话题而言，许多文章一讲就是“文革”后期的农村合作医疗如何好，而改革以后如何糟。这些话不是没有道理，但如果回避以下几个因素，就未免片面：首先，乡村医疗方面的民间互助传统并非始于计划经济时代，历史时期我国虽因法家“反福利”主张的影响官府很少提供服务，但族缘、地缘、宗教等民间小共同体的公益组织包括医疗互助仍有一定发展。清末民国时期除严重战乱的年月外，在一般相对和平时期国外传来的近代型公共卫生体系建设也有相当成就，当时曾得到国联等国际机构的赞扬，近年来一些学者（如复旦大学的侯杨方教授）对此也多有研究。其次，整个计划经济时代乡村合作医疗也就是“文革”后期有过几年运动式发展，此前的大多数年月正如毛泽东所说，农村“缺医少药”的情况十分严重。而在当时的和平条件下公共卫生体系的发展应当说并不快。再次，即便是“文革”后期的合作医疗，以当时的官方报表数字论成就也未免简单化。一个明显的事实是：合作医疗到上世纪七八十年代之交就已随大包干的推行而解体，但很长一个时期人们并未明显感到乡村医疗的恶化。直到１９９４年分税制改革之后，乡村医疗与教育等公共服务的危机才迅速发展。

　　面对今日的危机，人们往往把过去理想化，而对于多数人已无直接记忆的过去，人们更容易把那时的文字当作实况。但这样认识史实会发生偏差，而“复旧”的思路恐怕也无益于危机的解决。

　　“放权让利”，还是弃责争利？

　　然而，也正因为权责对应的根本问题没有解决，如果说在“国权”极度扩张的计划经济时代“国责”的相应发展明显滞后，那么在向“市场经济”转轨之后，“国责”的退出速度又会远远快于“国权”受限的程度。这就好像一个父权制大家庭，家长不愿放松控制家庭资源的“父权”，却乐于发动推卸“父责”的改革，把子弟们赤条条地踢出家门，让他们“只不过从头再来”。这能不出问题吗？

　　我国改革的一个著名口号是“放权让利”，可是由于上述弊病，这种“放权让利”的模式下，往往出现放弃责任易、约束权力难的现象。结果是“放权”变成了“弃责”，甚至在后来的权力部门“创收”风中，发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力设租索贡“与民争利”。“放权让利”就这样蜕变为一种“弃责争利”的模式。于是，许多应当摆脱的体制束缚迟迟不能摆脱，而旧体制下本来水平就不算高的公共服务与保障功能，却很快趋于瓦解。加上市场环境中部门权力容易滋长“经济人”心理，本身逐渐成为自我服务的利益集团，在不受制约的条件下，“弃责争利”更一发不可收拾。我国目前的公共服务危机，就是这样形成的。

　　如前所述，今日人们议论“医改失败”时经常提及的一些指标，如“死在家里”的比例、该就医而未就、该住院而未住的比例明显上升等，多是以１９９０年代中期分税制前后，而非以“文革”时为比较基准的。而分税制改革时，合作医疗制度在我国绝大多数农村地区不复存在已经十多年了，此后的医疗危机乃至公共服务危机的深化与其说源于合作医疗的消失，不如说与这时的“改革”关系更大。而分税制本身是按财政中央集权的思路设计的，其“岁入上收、开支下放”的特点十分明显。当初推动这种改革的理由之一就是上面需要集中财权搞公共福利。可是财权集中后，大城市的公共设施与官员工资倒是上升很快，但县乡村基层财政却日益恶化，这一方面导致基层政权向农民滥施强权，农民负担越来越重，另一方面国家基本放弃了乡村公共服务责任，县以下的医疗、教育系统危机都严重恶化了。

　　这在教育方面表现得尤其明显。应当说，改革前，包括“文革”时代国家对农村教育的投资是很少的。乡村学校大量用的是农民供养而国家不管的“民办教师”和“代课教师”（其实就是相对有点文化的本地农民），实际上那时乡村教育同样在很大程度上靠农民负担而不是国家财政负担。但是那时农户不是经济主体，民办教师的费用直接从生产队开支而不向农民要，农户就不像现在那样感受到教育费用的负担。这与那时国家直接从“集体经济”那里拿走原始积累而不用向农户征税是一样的。改革前国家不向农户征税，因而也没有今天所谓“农民负担问题”，可是那时的原始积累曾经导致几千万农民饿死。所以以那时学校不向农民要钱为理由来美化当时的乡村教育，至少是片面的。并不是改革破坏了中国的义务教育制度，而是中国国家从来没有对农民教育真正承担过义务。那时的确少有农户交不起钱无法送孩子上学的事，但因教学设施不足无法上学则是有的。当时教学条件很差，而且在很长一个时期，除了意识形态学校几乎不教别的什么东西。当时的民办教师制度弊病也不少，教学质量差就不说了，更重要的是民办教师的选用完全凭社队干部的意志，成为他们手中的一种权力，或安排亲友，或以权谋私。

　　因此在改革初期，农村教育实际上还是有所改善的，除了淡化政治色彩改进教育质量之外，改革民办教师制度、实行统一管理考核基础上的民办转公办（由农民供养改为国家供养）也是一大进步。

　　然而１９９０年代后，一方面教育收费剧增，除了维持服务外还常常具有了以权“创收”的功能。另一方面实行“收入上收，支出下移”的财政分级制后，乡村教育变成了“乡村财政”负担，实际上就是让乡村向农民要钱，这不仅把当初“民办转公办”的积极意义消灭殆尽，而且实际上成了连原来的公办教师也要农民供养了。这样的乡村教育问题，难道仅仅是个“市场化过分”的问题吗？

　　这些年来，我国的公共品部门权力应当说并没有什么约束，以公益名义要纳税人提供的公共费用，包括以国家财政支付形式体现的公共卫生开支也在不断增长。可是在所谓“抓大放小”的方针下，那些主要为上层服务的高档大型医院一面成为财政资助的主要享受者，一面又用国有资源在医疗市场上大力“创收”。而作为公共卫生服务主体的、面向基层的众多小医院和小型卫生机构，却在所谓“不找市长找市场”、“只给政策不给钱”的口号下陷入困境，乃至被“逼良为娼”。而教育方面的情况更严重，说是要“面向市场”，搞“教育产业化”，但实际上教育领域的“阵地”意识仍然森严，民办教育的准入门槛既高又往往不合理。民办的农民工子弟学校屡屡被取缔，民间投资的高档学校又被要求只能行慈善而不能盈利。然而国有学校、尤其是那些国家财政重点扶持的名校，却在“产业化”的名义下大收高价“择校生”或有背景的“特批生”，甚至实行“一校两制”、“一校两牌”、“校办民校”，大搞高收费的“市场化”教育，在以特许权排除竞争者的背景下，以国有资源为私人与小集团进行无本万利的“创收”。这种把公益责任推卸得一干二净、把设租索贡的权力行使得淋漓尽致的做法，岂止是“基本不成功”，简直就是在倒行逆施！至于那些把本来就很不规范的国企“产权改革”的一套做法套用到公共服务部门，对学校、医院乃至防疫站都一揽子“全卖光”的做法，就更不用提了。

　　显然，这样的现象不能仅仅用“市场化改革过分了”来解释。所谓发展市场经济需要“小政府”的说法，其本来的意义是要减少束缚而不是取消保障，是限制权力而不是推卸责任。当然，在权责对应的宪政体制下，由于公共权力天然与公共责任合一，要求限制权力就很难同时要求其承担过大的责任，反过来讲，要求更大的公共服务责任，被统治者就不能不增加对统治者的授权。这两者会形成矛盾，出现“自由放任”还是“福利国家”的争论。然而，这两种主张的共同点是都以权责对应为基础，实质上是“责大权亦大”与“权小责亦小”之争。无论哪一种，都不会接受那种权大责小乃至有权无责的法家式的安排。现代政府是权力受约束的政府，同时也是责任可追问的政府。这两者并不构成矛盾。现代福利国家决不是以权力不受限为前提的。相反，由于体制缺陷导致“责任退出易，权力退出难”，才是公共服务出现危机的根本原因。

　　“核心问题在于强化政府责任”

　　这次国务院发展研究中心医改报告提出：医改的“核心问题在于强化政府责任”。报告并没有把问题表述为“扩张政府权力”，这个提法我认为是十分准确的。

　　过去我国在改革问题上经常出现“一管就死一放就乱”，因而导致“抓放循环”。根本的问题何在？在于从基本的政治层面就缺乏一套对于公共权力－公共服务部门的授权－问责制度。因此形成的“权责不对应”在任何运作方式的变更中都具有一种“选择性适应”功能，并因此导致权责不对应状况在一次次变更中不断“自我放大”：在“抓”的时候往往“集权不集责”，在“放”的时候又常常“放责不放权”。结果便造成：权力部门的公共服务责任越来越弱，“不找市长找市场”成为搪塞公众问责的流行语。而垄断资源自我服务的“部门权力”却越来越大，“市场不找市长找”成为滥用公权阻碍合理竞争的弊病。在“小政府”理由下该做的事它不想做就可以不做，而在“大国家”的旗号下不该做的事只要有利它就可以强做。这种情况下，单纯强调“市场导向”或者单纯强调“政府管理”都会成为致弊之由，乃至在这两种“导向”的反复变更中出现“管死放乱”的恶性循环。

　　应当说，由于公共品和私人物品的边界往往并不十分清晰，因此与医改、教改类似的问题在其他方面，包括通常认为基本属于私人物品供给领域的某些方面也有严重的表现。

　　不久前一个房地产业者声言他“只为富人盖房”。这番话立即招来一片谴责。其实为社会福利或公益目的而建房本是政府责任，对民间商人而言显然是过高的要求。对于多数房地产商来说，盖房就是为了盈利。为富人还是为穷人盖房并不是一个问题，哪怕是为穷人盖房，一般说来也要赚钱的，不大可能是给穷人搞慈善。而到底是赚富人的钱还是赚穷人的钱更合乎道德，恐怕也不那么好定论。如今社会上对某些房地产商（不是房地产业）的主要抱怨是商业信誉不高，欺诈圈套不少。而更严重的是官商勾结，强迫拆迁，圈地生财，侵夺民权，地、贷循环，空手套钱。这些问题解决了，社会对他们的基本要求也就达到了。

　　而那句话的真正需要人们思考之处在于：为什么只有为富人盖房才能盈利？这方面有没有政府调控方面的责任？为什么所谓“经济适用房”的优惠政策会大量投向一两百平米乃至更大的高档住宅？政府在仍然持有不讲价的对农民“征地”权的同时，对房地产商改行“价高者得”的竞价出售政策，由此扩大的财政价差收入拿去干什么了？是否以及通过什么途经来用于解决穷人住房问题？如果不是这样，那么因竞价而导致的高地价－高房价使穷人更难买房，在穷人需求被压缩的情况下，房地产商不“为富人盖房”还能怎么办？如果市场途径不能解决穷人住房问题（从国际情况看这应当说是很可能的），那么政府应当如何承担自己的责任？如今穷人既不能“私搭乱建”，政府又不能提供廉租公屋，低标准住宅有碍观瞻影响政绩不便创收又不被提倡，连二手房市场也因税收及手续等政策性障碍处于半死不活的状态，在这种情况下，你让穷人到底去住哪里？这个责任到底该“找市场”还是“找市长”？
　　实际上，住房问题是商品交易与社会保障相结合的领域。对于一般住宅和高档住宅而言可以实行市场化的供求均衡，但对于贫弱阶层而言，即使在美国这样的发达国家，而且据说还是实行并非“福利国家”的自由市场体制，也不能把他们的住房问题推给市场的。

　　当今的中国，在适合市场化的领域约束权力不要“与民争利”，而在公共服务领域履行责任不要把它推卸给“市场”，这两者都有赖于改革。当然，不能再重复那种“基本不成功”的改革。这就要求我们加快一方面限权、另一方面问责的进程，从两方面推进权责对应，建设一个和谐社会所要求的、具有现代政治文明的公共权力－公共服务部门。

　　（作者为清华大学人文学院教授）