大众网记者 马俊骥

　　2015年1月1日开始，山东省将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）正式整合统一，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，这一举措被称为城乡医保并轨。大众网记者深入医院、人社、卫生等部门和单位，多方采访，进一步梳理了这次并轨的诸多利好，以及山东医保体系架构：并轨打破了城乡壁垒，结束了以往“同病俩待遇”的局面，并与居民大病医疗保险相结合，编织起了基本覆盖城乡全民的医疗保障体系。这次并轨解决了哪些问题，目前山东的医保体系如何为城乡居民提供基本医疗保障，大众网记者对此进行了调查。

并轨之因
两种医保导致城乡“同病俩待遇”，重复补贴20亿

　　在城乡医保并轨之前，城镇居民和农村居民对应的分别是城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”），这两种制度在报销比例、就医范围、保障范围等方面都有所不同。“住同一个病房，使的都是一样的药，但是城里人能报销，我这个就报销不了。”2014年，潍坊昌邑村民刘勇勇的一次住院经历让他“满腹委屈”。这名农村居民说，在并轨之前，城镇居民可以报销的药品超过2000种，而新农合是1000多种，就造成了“同病俩待遇”的情况。

　　除了报销种类不同外，在筹资标准上两者也存在着不同，以淄博为例，2013年淄博市城镇居民医疗保险个人缴费为180元，新农合则为80元。另外，参加新农合的农村居民享受重大疾病医疗保险，可以二次报销，而这一政策起初并未覆盖城镇居民，让很多城镇居民“羡慕”。

　　另外，在并轨前，城镇居民医疗保险和新农合分别由人社部门和卫生部门管理，医保信息系统封闭运行，不仅管理成本较大，而且还存在居民重复参保的情况。1月13日，大众网记者采访了山东某大学学生小陈，他说，以前在家的时候办的是新农合，到了学校之后我们对规定不是很明白，加上如果不办城镇居民医保的话手续比较麻烦，我就又办了城镇居民医保。山东省人力资源和社会保障厅相关负责人告诉大众网记者，2014年2月，山东省参加城镇居民医保和新农合的人数有7800万人，按照10%的重复参保率进行估算，一年财政重复补贴就在20亿元左右。

　　在城乡医保并轨后，统一由人力资源和社会保障部门负责，两个封闭的信息系统被整合，降低了管理成本。另外将居民身份证号码作为系统筛选依据，一个身份证号码只能参保一次，很多重复参保的情况被筛查出来。例如，在整合时，淄博市就查出有8万多人重复参保，财政一年要多拿出2400多万元的补贴。“东营一个市就减少重复参保8.2万人，每年财政减少重复补贴2670万元。”山东省人社厅相关负责人对大众网记者说。

并轨进程
山东再无“新农合”，并轨后居民总体待遇不降低

　　2013年11月22日，山东省政府召开常务会决定推进全省城乡居民医保整合工作，随后，东营、淄博、威海三个市率先试点。

　　2014年9月，济南市政府办公厅印发《济南市居民基本医疗保险实施办法》，拟定了80元、100元、300元三档居民个人缴费标准，参保成年居民可自愿选择。

　　2014年9月，枣庄市出台了《居民基本医疗保险暂行办法》，将城镇居民医疗保险与新农合并轨，城乡居民每人每年的缴费标准统一为100元。

　　2014年9月，青岛市政府公布《青岛市社会医疗保险办法》相关情况。

　　2014年10月，潍坊市召开整合城乡居民基本医疗保险制度新闻发布会。

　　……

　　2014年底，山东省17市已经全部完成了城乡居民医保整合工作，出台了新的居民医疗保险政策。2015年1月1日，山东开始实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现医保起付标准、支付比例、最高支付限额、医保目录范围等五个统一，成为全国首个城乡居民医保并轨的省份。从此，山东再无城镇居民医保和新农合。

　　山东省人社厅相关负责人告诉大众网记者，城乡居民医保并轨降低了管理成本，消除了重复参保、重复财政补贴，更为重要的是，打破了城乡壁垒，体现了社会保险制度的公平性。城乡医保制度分设强化了城乡户籍观念，固化了二元社会结构，限制了人力资源在城乡间的流动，不利于城镇化的进程，而城乡医保的整合打破了城乡户籍限制，报销范围更宽，待遇水平更高，整合后，纳入报销范围的药品由原来新农合的1000多种增加到2400多种。以前因为城镇和农村户籍的不同而区别对待导致“同病俩待遇”的情况因为城乡居民医保并轨而被彻底终止。

　　另外，城乡居民医保并轨后，山东各市统一确定个人缴费档次，采取一档或多档缴费方式，缴费档次原则上不超过三档；设置多档缴费方式的城市也将逐步向一档过渡。各市打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。

　　按照山东省政府相关要求，2014年各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元；2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。根据要求，并轨之后，各市要确保居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。参保人员在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，原则上基金支付比例不低于50%。在住院方面，居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%，最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的八倍以上。

医保结构
城乡医保+大病医保，一个“保基本”，一个“保高价”

　　2015年，与城乡居民医保并轨同样引人关注的，是山东省城乡居民大病医保工作的进一步开展。

　　2012年10月，山东公布重大疾病保险相关工作实施方案，从2013年1月1日起，将参加新农合人员纳入大病保险，参保居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）给予“二次报销”。

　　经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分，补偿比例不低于50%，8000元以内(含8000元)的，给予一定比例补偿，个人最高年补偿限额为20万元，山东省新农合确定的第一批大病病种共有20种。

　　2014年，山东省政府确定在全省全面实施居民大病保险制度，大病保险不再是新农合的“专利”，而且20个病种限制也被取消，改为按照医疗费用额度给予补偿，这就解决了此前不少参保者因为“没有得对病”而无法享受报销的无奈尴尬问题。

　　山东省人力资源和社会保障厅厅长韩金峰介绍，从2015年起，山东居民大病保险取消按病种补偿政策，原规定的20类重大疾病不再单独给予补偿，全部按医疗费用额度给予补偿。“经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。”

　　2015年，山东省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

　　横向上，城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，实现了医疗保障体系全民覆盖；纵向上，城乡居民大病医保取消病种限制，起付标准和最高支付限额等的提高诸多变化体现出政策进一步向重大疾病患者倾斜。

　　在大众网记者的采访中，有业内人士提醒，值得注意的是，无论城乡居民医保，还是城镇职工医保，都是基本医疗保险制度，主要是“保基本”，另外，参保者应该关注和了解医保政策，以便更好地发挥医保的作用。

　　“保基本是由我们的国情决定的。”济南市社保部门工作人员对大众网记者说，“医疗保险不是提款机，人人都希望看病不花钱、医疗全免费，但是我们要先解决从无到有的问题，再解决从有到好的问题。”

医保体系
医疗保障全覆盖，未来或将建立全民医保制度

　　在采访中，大众网记者发现，很多人将城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险混淆。两种保险制度只有“职工”和“居民”两字之差，但是有着巨大差异。

　　大众网记者梳理后发现，1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，但是这两种保险制度并没有覆盖所有城乡居民，有一类人被这两种保险制度排除在外，即城镇非从业居民，包括不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。为了建立基本覆盖城乡全民的医疗保障体系，2007年，我国开始城镇居民基本医疗保险试点，将上述“落在空里”的人群纳入保障范围。

　　虽然只有“职工”和“居民”两字之差，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两种保险制度在参保对象、缴费方式和保障范围等方面却存在着巨大差异。例如，职工医保针对与单位建立了劳动关系的城镇职工，由单位和个人共同缴纳医保费用，单位缴大头，个人缴小头；居民医保针对的是城镇无业人员、城镇低收入家庭。职工医保缴费基数是职工本人的工资，每月扣缴，居民医保的基数是城镇最低生活保障，一年缴一次，二者在缴费基数上相差很大，等等。

　　职工医保、居民医保和新农合三轨制医疗保险建立起了基本覆盖城乡全民的医疗保障体系。

　　对于如何实现三大医保制度的整合，由国家卫计委组织编写的《中国新型农村合作医疗发展报告(2002-2012年)》提出了两个思路：一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与职工医保整合为全民医保制度；二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，随着城镇化的推进，城镇医保参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医保制度。

　　目前除了山东之外，已经有天津、青海、重庆、广东、宁夏、浙江等七个省份或社保统筹地区完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，并建立起统一的、城乡一体的居民基本医疗保险制度。