大众网记者 马俊骥 李兆辉 樊思思

　　6月1日零时，山东33家驻济省属公立医院综合改革启动。改革措施中最受关注的，是医疗费用“两降一升”——取消药品加成，降低大型设备检查费，提高医疗服务价格。

　　大众网记者在山东大学第二医院、山东省中医院和山东省千佛山医院等多家医院调查采访发现，“两降一升”后，患者医疗费用负担是升是降要视具体情况而定，医保政策调整将尽量保证患者实际负担不加重。

　　医生护士的技术劳动价值得到了尊重，但是“有钱”不代表就能“任性”，收入的提高要靠服务的提升获得。药房从医院的“利润点”变成了“拖油瓶”，有医院考虑将药房托管。

山东大学第二医院门诊大厅内，醒目的宣传板上是本次医疗改革的内容。

　　药价直降15%，长期用药和住院病人体会明显

　　在医疗费用“两降一升”中，最受患者欢迎的是取消药品加成（中药饮片除外），实行药品零差率销售。

　　根据国家规定，500元以下的药品，医院可加成15%，500元以上的最高加价75元。取消药品加成，意味着500元以下的药直接打8.5折，500元以上的直降75元。由于患者用药的普遍性，这一“降”被很多人视为患者受益最多的。

　　在山东省千佛山医院门诊综合楼的药房，大众网记者看到，墙上的LED显示屏、宣传展板上随处可以见到关于此次改革的内容。大众网记者随机询问了几位正排队取药的患者，他们对于药品降价均有体会。陪爱人来看病的董先生告诉大众网记者，“能感觉到确实是比以前便宜了。”他说，他很早就从网上了解到了药品零加成的信息，一共买了三种药，感觉价格确实低了一些，“具体降价幅度我不清楚，从药费单上看，估计在10%以上吧。”

　　陈女士是医院药房的“常客”，基本上每个月都会来挂号取药，细心的她对于药品价格的变化十分敏感。“比如我今天拿的两种降血压药，一种原先是38块多，现在只要33块多，另一种是从原来的45块多降到了39块钱。”陈女士向大众网记者展示手中的药费单，“光今天这两盒药就省了11块多，对于我们长期看病拿药的人来说，优惠幅度还是很大的。”

　　住院病人对于药费降低的体会更加明显。在山东省中医院东院区的住院楼，大众网记者采访了正在住院的患者梁栋。他告诉大众网记者，之前在网上关注到了本次医改的新闻，知道药费要降了，但是此次住院具体能降多少，他还没仔细算过。

　　省中医周围血管病科护士李晨算了一笔账说，梁栋住院五天，药费为1078元，若按照取消药品加成后的价格计算，需要支付928元，可以节省150元。

　　大型设备检查费一降好几百，患者延期做检查享实惠

　　降低大型设备检查费是“两降一升”中的另一“降”，费用降幅达20%以上，由于检查单价比较高，20%的降幅往往意味着省下了几百元。

　　6月1日上午10：00，在山东大学第二医院的医学影像科，不少病人在做核磁共振或CT等检查。医学影像科主任邵广瑞介绍说，落实医改相关政策后，核磁共振、CT检查费用下降幅度比较大。如1.5T核磁共振从960元降至550元，降了410元；64层以上螺旋CT扫描从520元降至400元，降了120元。

　　邵广瑞介绍说，医院在医改政策落地前两三天就将降价信息通知了病人并进行公示，住院病人一般都了解这一“降”，不少患者将可以延后的检查延至6月1日之后做，一下就可以节省几百元。5月最后两天，做检查的病人明显减少，“能把检查延后的病人延后到6月1日以后做，可以节省不少钱，享受到了优惠。”邵广瑞说。

　　对于在山东省中医院住院的梁栋来说，除了药费的下降，更省钱的地方也在检查费上。护士李晨告诉大众网记者，在6月1日之前，梁栋做的CT检查需要花费1480元，从6月1日开始，他若再做这些检查，只需要花费1179元，可以省300元。

　　邵广瑞强调，大型设备检查费用的下降，绝对不是意味着检查质量和医生诊断质量的下降。“医生的声誉关乎一切，与金钱不挂钩。决不会因为检查费用降低了就出现医生漠不关心误读误诊的情况，这对于医生来说是不能容忍的。”

 

6月6日，一位在山东大学齐鲁医院就诊的患者手机收到信息，副主任医师号已从以前的6元涨到18元，加上5元检查费，诊察费共23元。

　　医疗服务费上升，体现技术劳动价值服务质量更优

　　“两降一升”中“升”的是医疗服务费，包括医生的诊察费、手术费、护士的护理费等。

　　6月1日开始，山东大学第二医院甲状腺外科门诊坐诊副主任医师刘佳宁的诊察费由之前的6元涨到了18元。他告诉大众网记者，作为医护人员，他对于医疗服务费的增长持拥护态度，“我个人认为这种涨价是医护人员技术劳动价值的一种体现，同时对推动分级诊疗也有一定的作用。”刘佳宁说，他认为诊察费拉开距离，在一定程度上可以避免患者盲目向大医院、专家号集中。

　　同时，刘佳宁比较关心的是涨价后能不能出台相应的政策，将一些费用纳入医保报销范围或提升报销比重，降低患者的实际负担。

　　山东省人社厅社保局医保处调研员李伟光告诉大众网记者，此次改革，医保部门进行了详细的测算，积极出台了相关医保配套政策，在充分考虑医疗机构可持续发展、医保基金承受能力的情况下，尽可能通过医保报销降低患者的实际负担，例如此前不报销的普通门诊诊察费和专家门诊诊察费都已经确定列入医保支付范围。

　　还有很多患者担心，医疗服务费涨价后，医护人员会“有钱任性”，不愿提升服务质量，患者享受不到与价格相称的服务。山东省中医院护理部主任李平对大众网记者说，护士护理费的增长并不是“一涨了之”、盲目加价，也不会培养出护士的“惰性”。因为护士的收入并不与护理费挂钩，是与其服务质量和工作强度有关的，所以护士要想提高待遇，只能通过不断提高服务质量来实现。

　　山东省中医院周围血管病科副主任医师张大伟介绍，目前手术费涨幅较大，而且难度越高的手术涨幅越大：一类手术上调约10%，二类上调30%，三类上调50%，四类上调75%。“比如我们一台血管科的支架手术，原来2400元，现在涨到3600元。这在一定程度上体现了对手术医生劳动价值的认可。”

　　同时，在张大伟看来，医生的价值也不能完全向“钱”看，而是一个综合的评估，如果能更多地得到患者及家属的认可和尊重，那也是劳动价值的体现。如果费用太高，患者负担加重，也不利于医生价值的实现。

济南市第一人民医院门口，打出了取消药品加成的横幅。

　　减负还是涨价需看具体病情，方向是减患者负担提医护价值

　　业内人士认为，“两降一升”对患者医疗费用的影响需要具体分析。如果病人主要是通过吃药来治疗的，负担将减轻不少；如果治疗手术项目居多，负担则可能会加重。

　　以在山东省中医院住院的患者梁栋为例，若按照本次医改政策来计算他过去五天的住院花费，药费节省150元，CT检查费节省300元，同时，二级护理费由6元涨到30元，手术费、床位费也都有所上调，但总体计算，他还是可以节省390元。

　　有媒体以糖尿病患者于女士和心脏病患者辛先生为例对比计算：于女士患糖尿病多年，取消药品加成后，她常用的二甲双胍、阿司匹林肠溶片、西伐他汀片、硝苯地平缓释片、诺和灵胰岛素等五种药会从169.75元降到144.29元，下降25.46元。

　　辛先生曾在心内科住院，并做介入放心脏支架，改革后，光介入治疗费就上升了50%，护理费、床位费等的上升也是15%的药价下降幅度抵消不了的。如果在6月1日后做手术，他的负担将增加30%。

　　省人社厅社保局医保处调研员李伟光介绍说，根据之前的测算，改革后，长期服药的病人负担会减轻，但是一些长期住院的特殊病人负担可能会加重，下一步医保政策会考虑向他们倾斜，比如提高报销住院床位费等费用的比重，尽量让患者承担的费用降低。

　　山东省中医院副院长薛一涛介绍说，此次医改的方向就是减轻患者看病负担，提升医护人员的劳动价值，尤其是技术价值。门诊诊察费提高了，体现了医生的诊疗价值；手术费提高了，手术难度越大，费用提高的幅度越大，体现了医务人员的技术价值；护理费也有较大幅度提升，更好体现护理人员的劳动价值。“尽管这些收费都有提高，但都可以通过医保报销，所以患者的负担并未因此增加，反而获得的医疗服务质量更高了。”

　　薛一涛说，此次医改政策中，患者获益最大的是药品加成的取消。为了解决取消加成后医院资金负担加重的问题，改革制定了相应的补偿机制。取消加成后，医院的收入来源基本是由三部分组成的，80%来自提高后的手术费、诊疗费、技术费、护理费，10%由医院负担，另外10%由政府财政投入。取消加成后，医院的药价比药店还要低，从医院买药的患者明显增加，这对财政资金拨付时效性的要求就会更高。

　　药房从“利润点”变为“拖油瓶”，有医院考虑将其托管

　　山东大学社会医学与卫生事业管理学系主任徐凌忠介绍说，此次医改通过取消药品加成，能够理顺医院服务价格，调整医院收支结构，发挥医保杠杆作用，用医保报销调节病人流向，缓解人民群众看病难、看病贵等问题。

　　但是，改革政策落地后，不少医院的药房从“利润点”变成了“拖油瓶”，虽然有政府补贴，但是面对巨大的运行成本，有的医院就开始考虑以药房托管的模式减轻负担。

　　业内人士称，目前医院和药店之所以还存在差价，是由于进药渠道和定价体系不同。药店的进货渠道是由商业公司供货或者厂家直供，药店根据供货价核算零售价。医院则是通过所在省的集中采购平台采购已经挂网的药品，并在挂网价的基础上再加成15%。

　　在很多医院，药品收入可达总收入的40%左右，高的可达45%以上。取消药品加成后，医院面临的是巨大的运行和人工成本负担。据媒体报道，为了解决这一问题，有的医院开始考虑用药房托管的方式减轻负担，即医院把药房托管给1—3家药品配送公司，药房工作人员薪资由配送公司承担。商务部有关数据显示，仅在2012年，就至少有29家企业承接药房托管业务。

　　有业内人士担心，托管模式会让“以药养医”的弊病卷土重来。因为药房托管并没有挤压流通渠道中不合理的利益结构和价格水分；托管方凭借独家采购与销售的绝对优势，在供应链上掌握了绝对的话语权，对定价会有影响；托管合同决定了医院与托管方是利益共同体，为了趋利，托管方、药品生产企业、医院可能会共同作用提高药价。

　　徐凌忠认为，药房托管在药品质量等方面也存在一定风险，医院药房托管后，医院管理者是否会对药品的质量疏于管理等问题都需要有关部门进行更严格的监督。