耿某，女，4岁，左下IVV变异干髓术完毕，最后准备调牙合，对二牙的舌尖磨改。在磨改过程中，不慎砂石滑脱入口底，磨伤舌底小血管，由于出血不止而住院。

分析讨论因口腔和牙齿的特殊环境，在进行操作治疗时，必须思想集中。全神贯注。对儿童更要针对特点来进行医疗工作，术前最好嘱咐患儿以便取得合作与配合，术者手支点要稳妥，时磨时停，还要检查脚开关是否灵活安全。本例在治疗过程中增添了患儿极大痛苦，教训沉痛。