就启动时间和参保人数而言，济南市在全国医保领域的排名并不
靠前。可就是这个一度被人称为“小弟弟”的济南市，最近却让人们
刮目相看，吸引省内及国内一些兄弟城市前来参观学习。
　　医疗保险是一个世界级的难题，关键就是保险资金是否良性运行。
一些现代化程度高于济南市的城市，医疗保险的资金运行告急，难以
为继，甚至发生参保者群体上访事件。在医、患、保三者关系中，“
保”往往处在最后“埋单者”的被动地位，控制不规范医疗行为和不
合理费用支出，是医保管理的难中之难。取胜的“钥匙”，在于有效
的监控。经过长期细致的调研，济南市医保办窦进科主任有了一个独
辟蹊径的设想，如果将交通管制中的红黄绿灯效应用在医保管理上，
对医保资金的运行及时进行预警预报，有望能够起到保证医保基金的
安全运行。这一思路很快通过医保网络监控实施了，最终形成了以三
个指标构成的预警预报系统。即移动24小时人均住院费用(全部人均
费用、统筹人均费用)情况预警预报、总住院费用(全部住院费用、统
筹住院费用)预警预报和出院参保人进入统筹费用预警。
　　如移动24小时人均住院费用预警预报。以绿黄红灯设定三条线，
绿灯为基准线，以某时间段内统筹正常支付情况下其人均费用设定；
黄灯为预警线，以某时间段内统筹支付临界状态下其人均费用设定；
红灯为警戒线，视统筹最大支付能力及总量调整参数的大小而定。
　　通过这个指标体系，可以直观地监控某一时间段参保人人均费用
的增减变化情况。如曲线处于绿灯区说明基金运行安全；在黄灯区要
引起注意；在红灯区必须查找原因。若偶尔出现在红灯区说明可能个
别医院或个别参保人费用有问题；若长期处于红灯区则说明可能政策
出现问题需要调整。
　　2003年底，医保预警预报系统显示，参保职工个人负担费用已进
入黄灯区，这引起了医保工作人员的高度的重视。随着对相关参数的
跟踪分析，他们发现全市职工个人负担一般在3000元至5000元，接近
医疗费用的40%，超过原定基准理论值28%12个百分点。
　　各种分析数据摆到了济南市医保办决策者们的面前。问题的症结
是起付线偏高，造成参保职工负担过大，应调整政策，降低起付线。
　　从今年9月2日起，该市企业职工医疗费用进入统筹的起付线统一
下调：三级医院由1410元下调至1000元；二级医院由1060元下调至70
0元；一级医院由700元下调至400元。下调后，职工个人负担比例降
至35%以下。
　　本报记者奚道贤通讯员张爱军