6月1日零时起，33家驻济南省属公立医院将取消药品加成，降低大型设备检查费，提高医疗服务费。从1954年就开始实施的“药品加成、以药养医”政策，在山东正渐渐成为历史。

　　在众人欢呼的同时，仍有许多人心存疑问，拿药和做检查便宜了，但挂号费、护理费涨了，以后听说诊疗费和手术费等医疗服务价格也要涨价，这“两降一升”后，去医院看病花钱到底是多了还是少了？既然是为了解决看病贵的问题，为啥还有降有升呢？“爆三样”（微信：sdbaosanyang）的样哥采访了多位公立医院的掌门人，看看他们是如何看待这次医疗服务价格调整的，其政策的初衷又是是为了什么？在没了药品利润这个收入大头后，医院靠啥来生存？

　　文丨李大嘴和王公子

　　一、“两降一升”后，看病会便宜吗？

　　样哥理解，此次改革用俗话说就是“药贱了，人贵了”。在医疗领域，长期以来存在着这样的矛盾：一方面是患者抱怨药价贵、检查贵，另一方面是医生护士抱怨自己的劳动价值得不到合理体现。此次改革，取消了15%的药品加成、降低了大型设备检查费，提高了医生护士手术、护理等医疗服务费。样哥在山大二院打探到，药费降低15%，核磁共振、CT等检查费用降低普遍在20%以上，高的可达40%。

　　就单个病人来看，药费、检查费和医疗服务费“两降一升”，总的医疗费用是否降低要分具体情况来看。对于长期用药的病人，药价直接打85折，医疗费用负担可能会降低；而对于需要接受多次手术或经常需要医疗服务的病人，医疗费用负担则可能会升高。但是，样哥认为，长远来看，患者的总体费用负担是降低的。一方面，有媒体报道称，药品收入是医院收入的最大头，有的达40%甚至更高，这块砍掉后，总体医疗费用负担应是降低的。另一方面，以此前山东县级公立医院改革的经验也证明了这一点，在全省186家县级公立医院调价后，患者就医负担在下降。

　　二、为啥是“两降一升”？

　　既然医改的初衷是要解决看病贵的问题，但为啥好不容易把药价降下来了，还要再把挂号费、诊疗费、护理费和手术费等这些医疗服务价格涨上去呢？样哥采访了济南和北京的多位院长和医卫界人士后了解到，如果只准降不准涨，那当前大部分公立医院就会倒闭。这话貌似有点儿耸人听闻，但公立医院在肩负公益性的背后，它不是全额财政拨款的事业单位，不仅医生和护士需要发工资，建病房，引进先进的医疗设备，都得用钱。用一位院长的话说，医院要是一直亏损最后关门了，那谁来给患者看病？

　　北京某大医院一位退休的院长向样哥透露，公立医院经济收入的目前主要来源有三个渠道：第一个是政府财政补偿，但占该院收入的10%左右，其中对该院医护人员工资的拨款不足实际需求的50%；第二个来源是医疗服务收费收入，在涨价之前与实际成本明显脱节，例如三级护理每天的收费标准仅5元；第三个来源就是药品和做检查的耗材方面的加成收入。

　　明天，山东各大省属公立医院将取消药品加成，降低医疗设备检查的费用，也就是说这些公立医院的收入将变为财政补助和医疗服务收费两个来源。在取消药品加成后，由于财政补偿无法在短期内大幅提高，公立医院的医疗服务价格调整势在必行。

　　为啥是势在必行，有这么严重么？另一位解放军医院的院长给样哥算了一笔账，他说，在他们医院以护理费为例，如果不调价，当前全院 3000多个护士全年劳动带来的医疗服务收入，仅够发50个护士的工资。如果医疗服务价格无法满足成本，医护人员的工资缺口只能从其它方面的收费来弥补。在样哥接触的多位院长看来，在医疗服务价格未调整之前，为了医院的生存和发展，稳定专业医护队伍，许多医院不得不利用现有的政策空间，难免会出现部分过度医疗的行为，致使药品加成和大型医疗设备检查在医院收入中占有较高的比重，医院收入结构的不合理引发了许多问题。

　　听了院长们的吐槽后，样哥明白了，如今实行药品零加成和降低医疗设备检查费，感觉像是遏制“过度医疗”和破除“以药养医”的一个杀手锏。而且按照国家卫计委一位负责人透露的到2020年基本理顺医疗服务比价关系的时间表，山东明显走在了前面。

　　但样哥还发现，就在众人为“药品零加成”政策叫好的同时，也有人表达了理性的担心。2012年我国县级医院综合改革正式启动，随后一场以破除“以药养医”机制为关键环节的改革在全国各大城市展开。不过，由于相关补偿机制不健全，相关政策衔接不够，部分试点医院面临着政策性亏损的困境。看来，药品零加成后，各方如何有效保障医院的收支平衡，成为避免政策初衷在执行中走样的关键，好不容易赶走了“以药养医”，可千万别再来个“以医养药”、“以检查费养医”……

　　三、世界上没有绝对免费医疗

　　在改革措施落地的这个前夜，“爆三样”的样哥和样妹们进行了一次大讨论，是否有某种医疗制度可以一劳永逸地解决看病贵、看病难和医患关系紧张这些矛盾呢？在网上，很多人认为“全民免费医疗”是解决这些矛盾的一针见效良药——大家治病都不花钱了，那看病难、看病贵的问题不就都不存在了吗？看病不难不贵，医患关系不就好了吗？医患关系好了医生护士不就不累了吗？

　　然而，从世界各国的“全民免费医疗”制度看，世界上并没有哪个国家实现了真正意义上的绝对免费医疗。根据《2010中国卫生统计年鉴》的数据，在全世界193个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有，也就是说，没有一个国家个人看病是不花钱的。在有的国家，依靠医保基金、公民缴纳月费等方式确实实现了治病时没有账单，那也是因为患者已经用长期缴纳保险的方式买过单了。讨论了老半天，样哥样妹们讨论的结果是“目前无解”。样妹的一句笑话得到了最广泛的点赞：“啥也不如自己别生病。”

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