重拳打击欺诈骗保行为

绝不让医保基金成为“唐僧肉”

3月29日,潍坊市举行“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”集中宣传月活动启动仪式。

当天,根据山东省统一部署,潍坊市采取市、县联动的方式,在市直和全市16个县市区、市属开发区同步展开“打击欺诈骗保行为　维护医保基金安全”集中宣传月活动,拉开了新一轮打击欺诈骗取医保基金专项治理行动的序幕。

医保基金是人民群众的救命钱,维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。“绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’!我们组织开展集中宣传月活动和专项行动,就是要加大宣传警示力度,在全社会形成全民动员、全民参与的强大声势,加快构建动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系,管好用好医保基金,保护好人民群众的‘救命钱’。”潍坊市医保局党组书记、局长陈延爱说。

记者了解到,潍坊市按照“零容忍”的要求,建立完善制防、人防、技防“三防”并进的风险防控模式,始终保持打击欺诈骗保的高压态势。

记者从《潍坊市开展欺诈骗取医疗保障专项行动方案》上看到,潍坊市明确列出五个类别单位(人员)的20余项重点检查内容,主要包括:县级以上大型医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗等行为；基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品等行为；参保人员重点查处伪造票据骗取基金、冒名就医、套取药品耗材非法牟利等行为。此外,他们还加快建立举报奖励、案件查办、信用管理和责任追究四项制度,积极构建“不敢违、不能违、无法违、不愿违”的长效监管机制,确保了工作常态长效。

3月29日晚,昌乐县医保局组织检查组对县城10家医疗机构进行突击检查,发现少数医疗机构存在履行协议不全面、挂床住院等问题,随即对其主要负责人进行约谈,并限期整改。据介绍,专项行动中,潍坊市综合运用智能监控、现场检查、专家审查、第三方检查等形式,采取不下通知、不打招呼、直奔检查现场、直达预警部位的“两不两直接”方式,重在发现问题,查处违规行为；对上级移交的、群众举报的各类线索,迅速核查,限时办结,实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能审核排查三个“全覆盖”。

面对海量数据信息,如何迅速定位异常情况?潍坊市医保局有自己的心得:充分发挥信息技术作用,利用“互联网+”,打造“技防”监管线。他们围绕“本地化、智能化、精准化”,开发了具有潍坊特色的医保监管信息平台,形成了“事前提醒、事中预警、事后追责”的医保监管新模式。记者看到,适时上传的疾病诊断、手术名称等43项医疗数据,自动进行多维度关联比对,发现异常情况当即报警。四级调研员于晓伟告诉记者,他们建立起了精确到亚目的疾病诊断信息库和精确到细目的手术编码库,明确了16项医嘱信息上传指标和27项病案首页上传指标,首批加载7条事前提醒规则、18条事中预警规则,建立了药品串换、虚假就医等6个风控模型,将整个就医过程纳入监管范围,监管的触角延伸到医疗服务行为的全过程。“监管的关口前移,由原来的事后审核、反馈、扣费,监管对象被动接受,到现在的根据提醒和预警信息,主动采取措施避免违规违法行为。”目前,事前、事中模块已在全市16家二级以上综合医院上线运行,接入372个科室、1893个工作站；事后审核模块已覆盖全市所有定点医院。

潍坊市打击欺诈骗保专项行动取得阶段性丰硕成果。2018年以来,智能系统异常提醒累计87万条,审核出可疑数据16万条,实现了对定点医疗机构申报费用的100%全覆盖初审。全市现场检查定点医疗机构、定点药店近千家,其中,约谈63家、暂停结算8家、解除协议1家,追回医保基金450.4万元,对不法分子形成巨大震慑。

“打击欺诈骗保,真正站在维护人民群众切身利益的角度,找问题、查隐患、出实招、防风险,把维护医保基金安全纳入规范化、专业化、信息化、常态化轨道,构筑起了一道坚实的‘防火墙’,受到人民群众一致支持拥护,社会反响良好。”陈延爱说。（谭佃贵）（完）