事由

　　在一起医患纠纷官司中，一份病历３种版本呈现在法庭上，患者指责医院造假，院方则反诘他欺骗。
　　事情的起因是这样的，２００２年６月１４日下午，莒南县宋某带着２岁的儿子到县妇幼保健院（下称妇院）看病，初诊为感冒。护士在做右臀肌注时，孩子扭动使针头从体内滑出，护士随后二次注射。孩子高烧不退，宋先生又辗转莒南、临沂和青岛多家医院，最后确诊化脓性髋关节炎（右侧），系感染金黄葡萄球菌，在青岛住院１２天后才回家。宋某认为感染系妇院失误所致，妇院坚决否认。诉讼过程中，妇院有关的三份病历同时出现在法庭上，其中宋某持有两份，妇院有一份，双方都称自己拥有原始版本，这成为案件的焦点。

　　患者家长看法

　　今年３月１５日，记者在莒南县见到宋某。他向记者出示了手中的两份病历，背面均有宋某手书：“这是给患者家属的原始病历”，“这是原告方起诉之前，找县卫生局要求处理之后，一副院长给宋某的，并说这份病历是原始病历。”第三份病历现作为证据存于法院，主要内容可见于宋某手中的临沂市中级人民法院司法鉴定书。
　　宋某一字一句找出三份病历的差异，“第一份只记着发热、流涕、腿疼等症状，第二份就出现了‘１５日患儿又到上级医院（县人民医院）就诊，医院以败血症收住院，但患儿家属拒绝，后又治疗。１６日，患儿不能行走，疑诊为骨髓炎或深部软组织炎症。１７日，患儿臀部肌注点皮肤无红肿热痛’。第三份则又增加了‘患儿臀部以及右下肢皮肤无感染灶’等数十字。”
　　宋某说：“在卫生局出面后，他们就把我所有的病历材料都要去了，说是要解决问题，其实他们回去精心研究，好为自己辩解，对付我。他们写第二份病历就是要堵我的嘴。”
　　他认为那些改动直接影响了鉴定结论，第一次司法鉴定是莒南县法医门诊于２００３年７月做出，采用了宋某手中第一版本的妇院病历，结论为“１·患儿右侧化脓性髋关节炎的诊断成立。２·患儿右臀注射部位软组织感染，符合在其上感致机体抵抗力减弱的基础上，行臀部肌注时，操作不规范所致。”
　　妇院不服，提请重新鉴定。这次妇院提交了宋某没有见过的第三个版本的病历，临沂市中级人民法院司法鉴定中心于２００３年１２月做出鉴定结论：“患儿右髋关节化脓性关节炎与莒南县妇幼保健院肌肉注射无关，莒南县妇幼保健院不存在医疗过错。”
　　宋某认为医院在造假，“他们就想强调原发病是化脓性关节炎（为败血症的并发症），引起腿疼，这正好颠倒因果关系，事实上小孩就诊前腿不疼，也没感染，是因为注射感染引起关节炎，要不，为什么偏偏右腿疼，不左腿疼，有这么巧吗？如果一开始看病就是关节炎的话，那２６日到青岛后不应该很严重了吗？实际上关节炎发现时还只是初期，没有化脓。”

　　医院陈述

　　３月１６日，记者来到莒南县妇幼保健院。院长说自己不太熟悉这件事，但他向记者介绍，“病人来看病，挂号就给一本门诊手册（即门诊病历），自己携带，院里没有详细记录，只是记着谁谁谁来看病，什么病，很粗略。”
　　负责处理此事的副院长回忆说，“２００２年７月，宋某找到我院，说小孩入了保险，要份病历，好报药费，正好管病历的人不在，值班医生就根据诊疗记录写了，主要写的用药过程。”她还说，“这是标准的欺骗行为，我们还要追究他讹诈呢。”
　　记者寻问为宋某写病历的医生，她说自己不认识宋某，当时根本没想到他会拿去另作它用，那份病历上出现了三个大夫的名字，但全是她一个人的笔迹。“那不是原始病历，”她说。
　　记者见到门诊诊疗记录，每个病人最多记下１０余字。当时写病历的医生又搬来满满一塑料袋门诊病历，证实患者的原始病历确实由院方收存。
　　副院长强调，三份病历实际上内容完全一致，只是文字表述、字迹有所不同，不存在编造。副院长说宋某手里有份关键证据，但不敢拿出来，那是县人民医院的血常规化验，他们去该院查过，但已找不到相关记录。血象１万８明摆着是败血症，其实我院做的化验，血象１万３，也是感染败血症的血象。”副院长承认开始有误诊，但“下级医院误诊是难免的，好几家医院不都没诊断出来吗？但我们的治疗原则没有错。”
　　副院长拿着临沂市中级人民法院的鉴定书向记者指出，“６月１８日，临沂市人民医院病历记载，‘右臀外上象限见一肌注点，周围无红肿’；同天，莒南县中医院病历记载，‘右臀部轻度肿胀，伴触疼’。实际上这后一个是宋某假造的，想证明被感染了。这种肿胀其实是化脓性髋关节炎的表现，而不是肌注部位感染的依据。就算感染了，也不可能这么短时间就引发关节炎。这事我们已经找那个医生作证。”
　　在妇院提供的证明材料中，记者见到莒南县中医院大夫写的那份：“患儿父亲来院后，让我补一份门诊病历，把当时的病情写在病（历）上，患儿父亲说，去报销药费时带上病历。”
　　妇院儿科出的说明是，“由于原告患儿之父取走原始门诊病历，因我院门诊病历必须存档，因此照原始病历的内容重写了一份病历存档……后将存档病历提供给法院。”写病历医生的证明也在里面。
　　宋某承认当初是以报销药费的名义从妇院取走病历，但坚称其内容属实，“因为当时他们是在毫无防备的情况下写的，是纯客观的事实。”
　　双方在针头滑脱时是否扭弯，护士是否把剩余药液注射到同侧部位等细节上，也都各持一端，针锋相对。

　　第三方旁证

　　莒南县中医院的大夫接受采访时颇有些为难。记者问，“当初看病时有病历吗？”
　　“没有，小宋后来找我才写的，照着ⅹⅹⅹ（妇院给宋某孩子看病的三个大夫之一）的写的。”
　　“你孩子检查发现些什么情况？”
　　“没仔细查，他就说腿疼，摸着（臀部）有点发硬，看不出针眼。”
　　“６月１８日到２１日期间，诊断出败血症了吗？”
　　“没有。”
　　“血象１万８能诊断为败血症吗？”
　　“不能，败血症是细菌进血液引起感染引发的，有一系列症状，血象２、３万以后，持续发烧才能说。”
　　“针头滑落能感染败血症、关节炎吗？”
　　“针头感染的常有，不过这个很少见。”
　　记者又来到县人民医院，医政科的大夫说不可能查到病人的原始病历，那都由病人自己携带，他说，“多数医院都这么做，只有住院病历才放在医院。”记者问有没有院方保存门诊病历的情况，他摇摇头表示不清楚。
　　记者获悉，１个月前第三次司法鉴定的申请已经提出，双方目前都在等待着。

　　专家律师评说

　　就这起官司，记者咨询了著名小儿血液病专家、山东大学医学院博士生导师沈柏均教授。他认为此案最关键的一处就是臀部发炎部位与打针部位是不是一个地方。检查显示小儿臀部有炎症，但是下级医院打针出现感染时有发生，如果发炎处与打针处一致的话，当然应该怀疑是医院的问题，因为臀部感染是可以扩散到关节腔的；否则医院就没有责任。这还需要找到小儿所经历的其他医院的医生进一步取证。另外，小孩的第一份病历也很重要，要看他来时是什么情况，拐不拐，如果来时只是发烧，没有拐，二三天后就拐了，腿疼了，医院就不好说清楚了；如果来时已经拐了，那就应该与医院无关。所以最初的检查记录是很重要的原始资料。沈教授强调，“我们现在很注意提醒大夫要好好记录病情，完善地保存好病历，不然出现纠纷往往没办法说清。”
　　山东恒信达律师事务所主任靳德明从法律角度谈了自己的看法：“一，根据《医疗事故处理条例》，医疗机构负有妥善保管病历资料的义务，患者若需要，医院应予复印并加盖印章予以确认。二，在三个版本的病历均出自妇院医生的情况下，有涂改的病历真实程度要低于未涂改的，有利于病员内容的病历真实程度要高于不利于病员的，因为宋某编造病历的可能性能排除，而院方编造的可能性则难以排除。三、本案的鉴定取材首先应在确定病历真假或真伪程度之后，以真实性较大的病历为鉴定材料，这样，本案的判决所依据的事实才可能是可靠的。

　　□　本报记者　李　强