本报济南4月4日讯（记者　王东　实习生　唐锋）　在省医学会
对近200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现，院方涂改甚至伪造病历
现象较为普遍，三分之一以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。医
患双方对病历的争议给医疗鉴定工作带来了很大的困难。
　　自2002年9月成立以来，省医疗事故技术鉴定办公室已组织了194
例医疗事故技术鉴定，其中被鉴定为事故的有97例。省医学会有关人
士告诉记者，从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷”已成为医
患双方在鉴定过程中争论的一个焦点。在医疗事故鉴定会上，对病历
的真实性提出异议的患者也越来越多。这说明患者在越来越注重维权
的同时，也反映出目前医务人员在病历书写方面的确存在诸多不规范
的地方。
　　“病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，在医疗事故鉴定中，它起着重要作用。”
省医疗事故技术鉴定办公室主任于群贤说，“如果进行严格分析，前
来进行鉴定的纠纷中每一本病历都存在漏洞，像病历记录不仔细、不
翔实最为常见，这也是目前医疗机构的一个通病。”
　　涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价。采访中记者得
知，一名65岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间症状有
所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有询问患者情
况，反而补写了病人死后4天的医嘱、体温表和病历讨论，失去了资
料的真实性，结果被患者告上“医疗法庭”。经省医学会鉴定，该事
故为一级甲等医疗事故！
　　省医学会一名专家指出，目前医疗机构涂改或伪造病历，说白了
就是在“造假”，以便在医疗鉴定中能够争取到有利于自己的证据。
但这种行为往往是“欲盖弥彰”。近日省卫生厅公布的6起医疗事故
也反映出，“病历纠纷”已使得医疗机构在解决医疗纠纷时非常被动。
　　省医学会秘书长刘岩表示，病历是医生对整个医疗活动的一个记
载，为了维护医患双方的利益，医务人员按规范书写病历已变得刻不
容缓！
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　　◇病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标
点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　◇上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修
改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
　
　　◇因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在
抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
　　◇门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊
病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，
阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师
签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
　　——摘自卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》（试行）