山东医改用"倒逼"机制激活基层医疗活力

　　仅一年之隔，一场感冒让淄博市桓台县马桥镇后金小区的金永吃惊不小：“以前到镇卫生院看感冒要六七十元，现在只要20多元。”同样让金永惊讶的是，近来母亲住院半个月，每天的医药费竟然也只需20多元。

　　让金永这样的普通百姓受惠的，是山东省在2010年3月启动的基本药物制度改革。金永常去的淄博市桓台县马桥镇中心卫生院是山东省首批实行基本药物制度的基层医疗机构之一。2011年1月18日，山东成为全国首个按国家要求规范开展基本药物集中采购工作的省份。

　　在这场改革中，药价虚高这一顽症的根除与治理，逐渐倒逼基层医生及基层医院回归角色本位。

　　改革从基层医院的抵触中开始

　　出乎山东省卫生厅药政管理处处长马立新预料的是，以惠民为初衷的基本药物制度改革，开始时竟推行得如此艰难。

　　这位曾在乡镇医院管理岗位上工作过的女处长深知基层医疗机构的痼疾：以药养医现象严重，人员流动性大，医务人才匮乏。山东省发改委副主任、山东省医改办党委副书记张士新多地调研后发现，实行基本药物制度之前，全省基层医疗机构的药品加成率平均高达60%，这意味着医院收入的60%来自药品销售。

　　现实的问题摆在眼前：实行基本药物制度后，大处方没有了，基层医院靠什么养活自己？如何改变医生的用药习惯？如何平衡基层医生收入，以调动其积极性？

　　“可以说，改革是从基层医院的抵触中开始的。”马立新称。

　　开惯了大处方的基层医生们，再去开这些“便宜得不能再便宜”的基本药物，“需要一个熟悉的过程”，淄博市桓台县马桥镇中心卫生院院长张思东介绍，基本药物正因其价格低廉，早已被基层医院弃置一旁。

　　据该院内科主任王绍辉介绍，之前药品一般加价15%，自己的收入几乎一半来源于此。如今，在这所医院，大处方已难觅踪迹。除特殊用药外，已全部使用基本药物，药品降价幅度达51%。之前穿梭于各个医务室的医药代表现在消失殆尽。

　　马桥西圆村74岁的村民袁聿峰是内科的“老病号”。这段时间他因脑梗塞、糖尿病等再度入院治疗，王绍辉是其主治医生。

　　记者拿到一份王绍辉给他开的每日药单，上面全部是基本药物，记者到收费处一算，袁聿峰每日的药物总花费在10元左右。而据袁聿峰的女儿袁秀敏介绍，之前父亲住院时，每日开销均在一两百元左右。

　　药价便宜的背后还有一系列的政策变化：山东省基本药物已全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物；基本药物全部纳入新农合药品报销目录，报销比例提高10%；在乡级新农合定点医疗机构，基本药物报销比例不低于85%。

　　令人惊讶的是，取消药品加成后，王绍辉的工资不降反增。不到一年时间，他的工资先后提了两次，共500元，目前为3000多元。在王绍辉看来，这份与“卖药”无关的收入，让自己的医务人员角色更为纯粹，也让自己更加专注于提高诊疗水平。

　　增加的收入何来？院长张思东介绍，目前该院所有医生实行绩效工资制，收入由基本工资加绩效工资组成，而后者取决于服务质量和数量。与2010年上半年相比，王绍辉所在内科病人增加了100人左右，整所医院门诊病人比去年增加了12%。

　　除了业务收入的增长，2011年政府给这所医院补贴122万元，补贴下辖21个一体化村卫生室37万元，以保证其正常运转。

　　为保证基层医疗卫生机构平稳运行，山东省进一步建立健全稳定的补偿渠道和补偿方式，依相关规定，政府办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本，通过服务收费和政府补助等渠道补偿，相关经费投入责任主要由县级政府承担。此外，增加对基层医院及人员的绩效考核，建立以考核结果为导向的政府补助资金分配机制。

　　药企中标压力大 不中标压力更大

　　按相关规定，公开招标是基本药物采购的重要方式。曾多次参与竞标的山东省卫生厅副厅长康永军用“残酷”来形容药企间竞争之激烈，“结果公布前，一些知名药企老总甚至紧张得手直哆嗦。”

　　在药品采购量相当于东北三省总和的山东省，本省药企基本药物中标率还不到17%，不乏知名药企落败的个案。马立新介绍，位列中国制药工业50强的山东新华制药股份有限公司，在307个中标基本药物中，只中了两个品种规格的药物，这从另一侧面印证了竞争之残酷。

　　“药企中标压力大，不中标压力更大，前者意味着利润空间变小、销售费用增多，后者则意味着相当一部分市场份额的丧失，这对企业的打击不言而喻。”康永军评价。

　　山东齐都药业有限公司可谓胜出的幸运儿。这家主要生产大输液产品的药企，长期占据山东全省输液产品市场份额的50%，此次共有30个品种规格的基本药物中标。即使是这家省内大输液产品的龙头企业，竞标成功并非易事，董事长郑家晴坦言，其间该药企曾经历过一次竞标失败的重创。

　　2010年8月，安徽启动基本药物集中采购工作。和其他知名药企一样，齐都药业跃跃欲试，试图从安徽市场中分一杯羹，不料落败。反思原因，郑家晴意识到：“竞标时，对利润还是做了一部分保留。”

　　安徽招标模式给了郑家晴极大的启发，也使他在山东基本药物招标前做足了功课。基于对省内基本药物市场情况和竞争格局的大量基础数据研究，并结合具体标的信息，齐都药业通过权衡生产成本和预计市场收益寻找到了价格平衡点，最后可谓“险胜”，某种药品的中标价格和第二名只相差不到1分钱。

　　总结此次中标成功的原因，除了企业自身实力，郑家晴更愿将其归功于“观念的转变”。以250ml玻璃瓶装的氯化钠注射液为例，安徽招标时，科伦药业的中标价格为0.98元，当初落败的齐都药业此次中标价仅为0.88元。

　　此次招标后，不料波澜再起。

　　山东基本药物采购实行的是统一区域政策，即一旦中标，这一药企即获得全省市场份额，因此一旦落败，即意味着市场份额尽无。山东省卫生厅药政管理处处长马立新对本报记者讲述，事后，曾有4家知名药企联名给省领导写信，并向省医药行业协会投诉，希望能像安徽一样对基本药物中用量特别大的大输液产品实行省内分区政策，力图使本企业损失降到最低。

　　面对如此诉求，马立新反问：“如果换成你是中标者，是否会轻易放弃这么大的市场份额？”根据规定，只要齐都药业有能力供应全省，仍按现有政策执行。马立新对这些企业的建议是：从竞标结果反思企业发展路径，来年还有机会。

　　中标给齐都药业带来的市场扩容契机不容小觑，据估算，日产量由去年同期的30万瓶提升到50万瓶，销售额提高30%以上；此外，中标药品价格下降幅度在23%左右，企业利润空间受到巨大挤压，加之销售费用上升，“目前还弥补不了造成的损失。”郑家晴坦言。

　　在这位企业家的经营理念中，参与招标是为了企业先行占领市场、立足长远发展，同时为确保利润，该企业加大科研投入，开发新产品。目前，齐都药业研发的新特药产品远销非洲各国和越南等地，在销售收入中比重达50%以上，成为企业利润重要来源。

　　据本报记者了解，中标倒逼山东省很多药企重视科研，更为主动地应对可能造成的利润受损。

　　令郑家晴有些担心的是，下次招标，如果不中，不免造成社会资源的浪费以及基层医疗机构用药习惯的改变。因此，他建议，二次招标是否可以优先考虑之前中标药企。

　　质优价低是此次山东基本药物采购的亮点。据统计，国家基本药物竞价中标产品中，工信部排名前100位的药品生产企业有55家，涉及中标产品163个，占中标产品的35.98%，竞价产品和议价产品中标价格与国家发改委发布的零售指导价格比较，整体下降54.33%。

　　关于基本药物的质量保证，山东省食品药品监督管理局的王立河副处长介绍，药监部门通过与生产企业签订责任书，强化生产、配送等全过程监管，对制假造假以及恶意低价中标行为进行有力打击。

　　花100多元长途路费只送2.2元的药，值不值？

　　有人将一个问题抛给华润山东医药有限公司总经理崔亦平：“这么多年，你们企业送过的最少的药是多少钱？”

　　崔亦平的回答是：“2.2元。”

　　对这家山东省医药流通行业的龙头企业而言，这不是玩笑，而是一例发生在基本药物采购后的真实个案。

　　崔亦平将自己所从事的药品流通行业称为药企的“战略同盟”。目前，山东全省95%的中标企业均委托该公司负责配送。

　　作为长期给三甲医院配送药品的企业，华润山东之前的销售额动辄达几十万元。如今，实行基本药物采购后，崔亦平不得不面对这样的现实：需要配送药品的基层医院大多路途遥远，而且所要药品很少。

　　从2011年5月1日，山东省对基本药物进行网上采购以来，这家企业接到的最小的订单，也即这家企业成立以来最小的订单，是来自日照一家村卫生室的订单：2.2元的药。按照5%的利润考虑，该公司从这一订单获利仅0.11元，而公司为送达该药品所花的长途路费则达100多元。

　　在华润山东的订单里，还有泰安、临沂、济宁、枣庄等87家村卫生室的订单不足7元。此外，在与基层医疗机构的短暂磨合中，华润山东遭遇了基层用药计划性不强等诸多困惑。

　　这样做是否值得？崔亦平的回答是肯定的，在他看来，医改对药品流通意味着“机遇与挑战并存”。

　　据崔亦平估计，2011年，在企业有望实现的70亿元销售收入中，配送基本药品收入不会超过2亿元，从目前来看，企业这项业务仍在亏损，尽管“有能力承担”。

　　“随着基本药物的普及，市场前景无疑是广阔的。”崔亦平举例，以拥有168万人口的单县为例，按每人300元药品费配送，药品流通企业从中获5%的毛利，利润将高达上千万，这同时为华润山东在全省布点带来契机。基于对此项工作的重视，华润拿出1000万元，用于改善基本药物配送设备，充实配送队伍。

　　“对于药品流通企业而言，至少配送50个品种以上的药品才能保证不亏损，而基本药物采购将进一步促进相关企业优化、重组，从而带来整个行业的整合。”马立新评价。（邢婷） （完）