记者探访试点医院 电子病历任何修改都将被记录
2011-01-05 09:28:00 作者：李钢 来源：大众网-齐鲁晚报
这次新公布的规范对电子病历的书写格式做出了严格的规定，病历要“按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能”。为了进一步提高电子病历的“可信任度”，千佛山医院正在探讨试行第三方认证制度。
电子病历新规对书写格式做了严格规定。
本报见习记者 李钢
近日，卫生部下发了《电子病历系统功能规范(试行)》，其中对电子病历系统的功能设置作出了比较详细的规定。从2010年10月开始，卫生部就在全国开展了电子病历试点。自电子病历试点以来，许多民众担心病历会被任意篡改。对此，规定中制定了详细的避免措施。而在现实中，能做到这些吗？电子病历有哪些好处呢？ 4日，记者就此采访了参与试点的山东两家医院之—的千佛山医院。
这回能看懂大夫写啥了
4日，在千佛山医院记者正好碰到了前来复印病历的张老汉。来自聊城的张老汉在济南打工，前一段时间因在工地上意外骨折，在千佛山医院做了手术。“为了报销用，也为了留个底子，今天过来拿病历。” “以前看病的病历啊，我根本看不懂，本来认的字也不多，再加上医生写的字很乱，不管是拿药的单子，还是这病历本，都看不懂。”张老汉高声说道，现在的病历是打印出来的，字都很清楚，“很好认”。 其实，除了告别“天书”以外，“电子病历主要是规范了病历的书写格式。”千佛山医院副院长徐民介绍说，尽管纸质病历也有严格的书写规范，可是有时候有的项目没有，医生可能就不写了，而在电子病历中实行的是“半结构化病历”，所有项目都必须填，“哪怕是只填一个‘无’字”。 这次新公布的规范对电子病历的书写格式做出了严格的规定，病历要“按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能”。
任何病历修改都将记录
除了告别“天书”病历，相比于传统病历，电子病历还大大提高了就医速度，节省了病人时间。“医生的网跟挂号处、药房相连，只要医生开了药，病房的处方就能同时打印。病人到药房时，药早就准备好了。”徐民介绍说。 电子病历方便是方便了，可病历电子化之后，医院岂不是可以任意篡改病历，将来发生医疗纠纷怎么办？许多患者都会有这样的疑问。
对此，新出台的《电子病历系统功能规范(试行)》中规定，“对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志(至少包括操作时间、操作者、操作内容等)，并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能”。 “病人产生这样的担忧完全可以理解，但是，要告诉病人的是，电子病历做不了假。”徐民介绍说，为了消除病人的这种担忧，他们在试点中早就采取了相关措施。他们首先制定病历封存强制措施，即病人出院后24小时内病历必须完成，超过24小时病历将无法再填写。并规定了相关级别医生的修改权限，所有修改都将被记录。 为了进一步提高电子病历的“可信任度”，千佛山医院正在探讨试行第三方认证制度。据徐民介绍，现在的电子病历如果要用于司法，依然需要打印出来，医生签字。“为了提高电子病历的可信度，我们已与具有第三方认证资质的数字认证公司达成协议，他们将对电子病历作出认证。这一措施估计过了春节就可实行了。” 具体的流程是，电子病历在形成的过程中，每个参与病历书写修改的医护人员都会有一个唯一的数字认证(即U-K)，他对病历的任何操作都将被记录，当病历完成后，病历会被传到第三方认证公司，此后医院就没有了修改权限。
化验单不再大公开
“病历电子化了，别人看起来是不是也方便了，我的隐私会不会被泄露啊？”当被问到实行电子病历后有什么担忧时，在千佛山医院就诊的山师女大学生小张说。 对于病人隐私的保护问题，新出台的规范作出了明确规定，“对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。”规定在推荐功能中提出，系统应提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。 对于病历电子化后会不会使病人的隐私更容易泄露，医院有着不同的看法。“像化验单，电子化后就有利于病人隐私的保护。”徐民介绍说，以前的检验报告单，都是放在盒子里由病人自己去找，病人的检验报告单许多人都可以看到，而实行电子化后，“用‘一卡通’刷一下检验单就出来了，别人都看不到”。“其实，我们自建立这一系统起就实行了分级授权制，医生有医生的权限，主任有主任的权限，病人的隐私将受到很好的保护。”
记者手记
电子病历区域化路还很长
“电子病历是一个大的定义，从狭义上讲，它只是医院信息化的一项内容。”在采访中，千佛山医院徐民副院长多次提到这句话。换句话说，电子病历只是医疗信息化变革的起步。一般来说，新生事物的发展，总会遇到瓶颈。 电子病历最终的目标，应该是实现医疗机构之间的病人信息共享，构建区域化的电子病历系统。而此次新公布的规定中，对电子病历系统的对接功能(即提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历等功能)，只规定为了推荐功能(此次的规定将电子病历系统的功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能）。 由此可见，要形成统一的电子病历平台，还有很长的一段路要走。而“这也不是单纯一个医院所能解决的，需要相关部门出台措施，统一协调”。有专家在接受采访时这样说道。
王静
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