一等奖：山东大学药学院调查报告

　　基本药物制度在山东运行情况调研报告

　　摘 要  目的：调研基本药物制度在山东的运行情况，发现其试运行阶段暴露出的问题，提出合理化政策建议。方法：以典型抽样的方法选取山东省沿海和内陆县市作为调研地。采用访谈与问卷相结合的方法调研医务工作者及居民，全面了解制度运行情况。结果：试点医疗机构全部不同程度配备基本药物；基本药物目录不能满足居民需求；没有发现门诊量因此制度而增加的有效证据；现行配送模式配货比较及时，但存在不及时的现象，药品质量有保证；医生、居民对现行制度比较满意；财政补贴出现不到位、不满足现象；基本药物制度宣传力度不够；部分药品定为基本药物之后价格下降，但存在价格上涨的情况。结论：基本药物制度在山东试运行阶段暴露出不足之处，在全省的推行还需进一步完善政策制度。

　　关键词  基本药物制度；基本药物目录；运行情况；满意度

　　前言

　　“基本药物制度”的概念，是世界卫生组织于上世纪70年代提出的，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。我国要建立国家基本药物制度，是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益，而确立基本药物目录，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础[1]。主要内容包括合理确定基本药物品种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策，保障群众基本用药需求。

　　我国于2009年8月18日由卫生部颁布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》[2]，这标志着我国正式公布实施该制度。同时也公布了基本药物目录[3]，包括化学药品（205中）、中成药（102种），共307种；山东作为沿海经济发达省份确定作为该制度试点之一。为了更好的促进该制度的实施，山东省又公布了基本药物目录增补品种（216种），加上国家基本目录共523种，以最大程度的保证居民用药。山东省2010年3月1日起执行，全省25个区的274个政府办社区卫生服务机构和27个县（市）的408个乡镇卫生院先行实施。基本药物管理不仅仅是制订基本药物目录，更重要的是建立从基本药物生产、采购、配送到使用、报销等各个环节的管理制度和政策。

　　通过检索文献，以及与相关人员的交流，我们得知目前基本药物制度在农村实施过程中还存在很多问题，比如在农村通讯设施还不是很发达（相对于城市），因此在制度的宣传方面还有欠缺，从而导致居民对该制度的了解不够[4]，居民已经养成了有小病自己去药店买药的习惯等。这就导致了该制度没有真正达到惠民的目的，也就没有从根本上解决群众买药贵的问题。另外国家对该制度的实施缺乏监管力度，导致一些影响政策惠民的情况出现，比如有些公立试行医院为了增加医院收入，故意向群众推荐一些同类但包装相对精美，而价格也相对较高的非基本药物。与此同时政府财力有限不能保障试点基层医疗机构的正常运行，还有就是基本药物配送环节还存在一些问题[5]。这些都成为基本药物制度实施过程中的障碍。

　　鉴于当前农村基本药物制度存在的这些障碍，我们决定在此基础之上深入山东省滨州市邹平县、青岛市四方区、菏泽单县、威海荣成等政策试点展开调研，了解农村基本药物制度实施现状，调查基本药物制度的试行阶段民众对其认知、满意度情况,取得第一手的数据，详细调查分析政策运行情况。在此基础上我们对调查收集的信息进行汇总整理，并尝试在提出一些政策意见，向有关部门及时进行反馈，为基本药物制度在全省的推广，政策的调整提供参考。与此同时，在调研中对基本药物制度进行宣传，改善农村居民对基本药物制度认识不足的问题，以便他们能够最大限度行使自己的有效权利，维护自己的合法利益，并促进基本药物制度的实施。

　　1．研究方法

　　1.1调查方法与抽样

　　1.1.1调查地点的选择

　　考虑到地区差异性，所以我们选取山东沿海、内陆的典型市（县）进行调研，在对比中加深对政策的了解，以便发现实施过程中存在的问题。同时也避免了调查范围的局限性，增加调查结果的科学性，更加全面地了解制度在山东试点地区的实施情况。

　　威海、青岛均处东部沿海地区，经济发展迅速，医药卫生方面比较先进，相比较而言，滨州、菏泽内地则相对落后，卫生条件相对较差。为了比较经济相对发达的市区与经济相对落后的乡镇的基本药物制度的运行情况，于是我们选取以上四个地方（两个沿海两个内地）作为调研地。

　　1.1.2抽样方法

　　沿海城市经济相对发达，医疗投资相对较多，医疗条件也相对，而内地乡镇医疗条件则相对较差，为了调查沿海市区与内地乡镇基本药物制度运行情况，我们以典型抽样的方法选取青岛四方区、威海荣成、菏泽单县、滨州邹平等地作为调研地。

　　我们共走访各类医疗机构24处，采访抽样情况如下：

　　表1  山东省试点地区乡镇卫生院（社区服务站）情况

　　调研地点参与问卷的卫生院及服务站数发放问卷数有效问卷数有效率

　　乡镇卫生院7353394.3%

　　社区卫生服务站555100%

　　总计12403895%

　　表2 山东省试点地区居民情况

　　调研地点发放问卷数有效问卷数

　　青岛市四方区3530

　　滨州市邹平县6561

　　威海荣成市1512

　　菏泽市单县2521

　　总计140124

　　总的来看，医生问卷的的有效率达到了95%，居民问卷有效率达到了88%，调研质量有保证，数据有效可用。因为调查的居民中有年龄比较大的，导致居民的问卷有一些不能用，不过这不影响结果的分析。

　　1.1.3调查工具

　　为了使调研更科学合理，我们选用访谈与问卷相结合的方法进行调研。访谈我们主要是用于采访专业知识较强的卫生院负责人（院长、主任等）；而问卷则分为两套，我们分别针对医生和居民设置了不同问卷，以便能使我们能更全面的了解该制度的运行情况。

　　1.2调研对象的选择

　　1.2.1乡镇卫生院（社区卫生服务站）负责人（乡镇卫生院院长1位，乡镇卫生院副院长1位，乡镇卫生院主任1位，社区卫生服务站院长3位，社区卫生服务站药剂科主任1位，区医院药剂科主任1位）：

　　首先，作为乡镇卫生院的最高领导人，院长对当地的基本情况比较了解，制度颁布及实施都是最先接触到他们的；其次，他们都对本院的制度运行及实施情况有宏观的把握。通过采访他们，可以得到关于基本药物制度在社区卫生服务机构的基本施行情况。

　　1.2.2乡镇卫生院（社区卫生服务站）医生（乡镇卫生院33份，社区卫生服务站5份）：

　　医生是和患者直接接触并沟通的，必然能切实体会到基本药物制度在实施过程中给民众带来的一些方便以及可能存在的一些问题或不足。因此，医生是我们必不可少的调查对象。另外，我们还针对医生做了调查问卷，深入了解基本药物制度在社区的实施情况。

　　1.2.3山东省基本药物制度试点地区居民（共发放140份问卷，其中124份有效）：

　　为了了解居民能否切实享受到基本药物制度带来的福利，我们必须深入群众并了解在制度实施后试点居民的反映情况。只有这样，才能发现制度在实施过程中存在的不足，帮助改进并完善基本药物制度。

　　1.3数据收集与录入

　　到各乡镇卫生院采访院长或相关负责人，记录基本药物制度实施相关情况；在卫生院对医生做医生问卷并做适当采访；对居民及卫生院患者做居民问卷

　　数据录入采用excel建立数据库，并作出相应的图表统计分析。

　　2.研究结果

　　2.1调研对象基本情况

　　（1）山东省滨州市邹平县：

　　作为全省52个率先实施国家基本药物制度的县（区）之一，滨州邹平县这项工作正按要求稳步推进。滨州卫生系统以“深化医药卫生体制改革”为主线，稳步推进基本药物制度建设，抓好邹平县试点，按规定配送、销售和使用国家基本药物，严格基本药物采购配送管理，履行省级网上药品集中采购和统一配送工作。加强基本药物配备使用管理，除基层医疗卫生单位全部使用外，二、三级医院使用基本药物的比例也达到相关要求，逐步完善基本药物报销政策，促进基本药物合理使用。因此，邹平各乡镇卫生院利于对基本药物制度试运行状况的调研。

　　（2）山东省青岛市四方区：

　　从2010年4月1日起，青岛市物价部门对基本药物制度实施情况“严格”执法，按药品零售最高限价，对社区卫生服务机构现有药品价格公示及实际销售情况进行全面检查；四方区实行基本药物制度的医疗机构建立统一标识，基本药物制度实施以来，基本药物均是零差价销售，各基层医疗机构基本药物销量大增，门诊量上升10%以上，老百姓看病也节省了不少医药费，切实从中受益。

　　（3）山东省威海市荣成市：

　　2010年4月9日，威海市荣成市启动实施了国家基本药物制度，对523种基本药物，按购进价格实行零差率销售。

　　这次纳入先行实施范围的包括中心城区9 个政府办城市社区卫生服务机构、荣成市的24个镇卫生院和19个城市社区卫生服务机构、文登市的15个镇卫生院和13个城市社区卫生服务机构，共80个基层医疗卫生机构，占全市基层医疗卫生机构的65%。选取荣成市做调研，又能与滨州邹平等内陆地区实施情况作对比，更深层了解基本药物制度。

　　（4）山东省菏泽市单县：

　　单县出台了《单县推行国家基本药物制度的实施意见》，建立了基本药物供应、使用和医疗保险报销体系，从而降低药品价格，减轻群众用药负担。按照“核定任务、核定收支、绩效考核奖补”的办法实施政府补助。对国家307种基本药物、我省216种增补药物和库存非基本药物实行药品“零差率”销售，不再进行药品加成，且不再购入非基本药物。单县将基本药物纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。属于城镇基本医疗保险甲类目录中的基本药物，全部纳入城镇基本医疗保险支付范围；属于城镇基本医疗保险乙类目录中的基本药物，纳入支付范围的比例不低于90%。基本药物全部纳入新农合药品报销目录，报销比例提高10%。自实施基本药物制度以来取得明显的效果。

　　2.2基本药物制度运行情况（乡镇卫生院、卫生服务站）

　　2.2.1基本药物的配备情况

　　邹平县韩店镇卫生院主任提到“卫生院配备了基本药物目录中所有的药品，还有基本药物目录之外的药品，这些药品在上级单位已经备案，价格按照基本药物制度来定价。”

　　而在四方区下属的社区卫生服务站，院长是这样介绍的“没有完全配备基本药物制度目录中全部药品，配备的药品是根据我们卫生站平时用药需求来向上级区医院报计划，区医院根据计划来配送药品，药品价格严格按照基本药物制度的要求来定价。”

　　总体来看，邹平县的三家卫生院全部配备了国家所要求的基本药物，基本药物制度在实施的根本上有一定保证。青岛四方区的卫生服务站没有完全配备全部基本药物，但是服务站的药品都是按照平时的需要来配备的，像造影剂，艾滋病等相关不常用药品没有配备。

　　2.2.2现行基本药物目录满足情况

　　从我们的问卷调查数据分析来看，有74%的医生认为现行基本药物目录不能满足医疗需要，而表示能够满足需求的仅有26%，基本药物不能满足需求是基本药物制度实施过程中的一大障碍。医生平时行医过程中感觉不能满足要求的药品主要有：心脑血管类，抗生素类，感冒用药，退烧止痛及专科用药等，一般正常小病用药均能满足，一些大病情况例外。从调查统计结果得知基本药物目录在800种左右比较合适；当出现基本药物不足情况时，主要通过建议患者由其他途径获得解决，或者向患者推荐可替代药，上报上级部门扩充基本药物目录，由于现在民众生活条件好了，同时又不愿去县级医院拿药而增加额外负担，居民倾向于接受可替代药。

　　邹平县韩店卫生院主任说到“现行的基本药物目录只能满足最基本的需求，患者受到商业广告、用药习惯、家庭习惯的影响，会主动选择一些非基本药品，另外，某些大品牌的药品的确质量好，因而基本药物满足不了平时的用药。从种类上来说，未实施此制度时，医院有2000-3000种药品，现在的基本药物明显很少。800-1000种可能会比较合适。药品不够用时，医院会选择用已经备案的非基本药物，如果还是不能满足，则会建议其通过其他途径购买，比如说去上级医院购买或治疗。现行的基本药物制度是一项惠民制度，对于老百姓看病难看病贵的问题有一定的效果，但是要切实解决这一问题并非此项制度就能解决。”

　　邹平县长山镇卫生院主任提到“基本药物目录药品不能满足平时需要，品种太少，例如，手术急救药品，专科用药，像外科、妇产科、眼科，感冒药爱菲乐，吗啡。800-1000种会比较合适。药品不够用时，我们一般会选择用其他药品代替或者建议患者通过其他途径购买。”

　　嘉兴路海琴社区医院服务站院长说到“基本药物目录中的药品种类太少，不能满足所有人群的需要。基本药物目录中规定的药品种类太死，对于医生的用药限制太大，不利于病人的就诊。基本药物目录中所涉及的药品都比较大众化，类似糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的治疗药品相对较少，而社区医院的门诊病人一般是这种慢性病人。如果想真正解决看病难看病贵的问题，药品种类要尽量多。对于解决病人看病贵看病难的问题并没有从根本上解决，但是这个制度的实施在一定程度上缓和了这一尖锐矛盾。”

　　邹平县高新卫生院医生提到征询卫生院的意见后将增补60种基本药物，增补后将基本满足平时的用药需求。

　　总体来说，对于邹平地区，基本药物目录目前来看满足不了居民的用药需求，主要是居民对于药品有自己的选择性、专科用药不足引起的，而对于青岛市四方区地区，社区医院的门诊病人主要以大病如糖尿病，冠心病等慢性病为主，所以在这方面的需要相对较高一些，然而基本药物目录中这些药品相对较少，所以基本药物目录不能满足社区服务站的需要成为必然。

　　基本药物不足必将对政策的实施造成不小影响，群众在乡镇卫生院买不到需要的药品必将涌向药店与上级医院，这不仅在一定程度上加剧了“看病难”的问题，同时也与“小病在社区”的导向相背离，也削弱了基层医疗机构的基本功能。

　　2.2.3较去年同期相比门诊量变化

　　表3 与去年同期相比门诊量变化

　　门诊量变化减少很多减少一点无变化增加一点增加很多

　　百分比3%9%44%29%15%

　　图 1  基本药物制度实施之后门诊量变化情况

　　从医生的反应来看，基本药物制度的实施并没有使医院的门诊量有太大变化，主要是在不变与增长选项，这主要是基本药物制度与农村合作医疗制度相结合的互相作用形成。

　　邹平县韩店卫生院主任提到“对于门诊量来说，由于新农合与基本药物制度的结合，对于医院的利润来说几乎没有影响。”

　　青岛四方区嘉兴路海琴社区院长则提到“政府的宣传力度不够，来咨询病情的人有些增加，但是真正拿药的人比较少，因为这边有很多私人医院，他们有一定的自由支配资金，可以搞各种活动与公立医院抢客源。”

　　从对医生的访谈中可以发现基本药物制度的确可以降低门诊费，但是由于药品种类的限制，政策宣传力度不够，门诊量变化并不大。